針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究概況

北京中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室 李劉坤 周志興 王佳佳

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neu-ropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥和主要的致殘因素之一。無論是1型還是2型糖尿病，神經(jīng)病變的發(fā)生率均很高，且隨糖尿病病程的延長，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。DPN可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)，但以感覺神經(jīng)最為常見。其主要臨床特征為四肢遠(yuǎn)端的感覺異常、麻木、觸覺敏感性下降、運動障礙，典型患者出現(xiàn)燒灼、針刺樣疼痛，主要累及下肢，體檢時發(fā)現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端手套、襪套樣痛覺，冷覺減退。電生理檢查表現(xiàn)為運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。病理上以髓鞘和軸突發(fā)生退行性改變或脫髓鞘為特點。目前，西醫(yī)對DPN治療多采用神經(jīng)生長因子、血管擴張劑、神經(jīng)節(jié)苷酯、醛糖還原酶抑制劑等藥物，但無法根治，存在需終生用藥且有毒副作用、費用高等缺點。Head[1]通過文獻(xiàn)薈萃研究發(fā)現(xiàn)替代醫(yī)學(xué)療法可能給DPN患者帶來極大的好處，在物理治療領(lǐng)域，針灸、磁療等對周圍神經(jīng)病變患者有利。中醫(yī)針灸對糖尿病(消渴)治療積累了很多經(jīng)驗，療法安全，采用針灸治療DPN顯示出一定的優(yōu)勢，其療效肯定、無毒副作用，一定程度上可彌補西醫(yī)的不足，是目前比較理想的治療方法。

單一療法

1.針刺

針刺治療糖尿病神經(jīng)病變一般是在用藥控制血糖的基礎(chǔ)上進行的。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變不僅能有效地控制血糖，且可通過刺激腧穴達(dá)到益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之效，從而獲得較好的臨床療效。所選穴位多采用辨證取穴加對癥為主，穴位多為四肢陽明經(jīng)脈之穴。手足陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，選用相應(yīng)腧穴治療，可益氣養(yǎng)陰，肌膚得榮則諸癥自消。

王俊卿[2]等將80例患者隨機分為治療組50例與對照組30例，兩組均口服降糖藥、維生素B族及對癥治療，治療組另予針灸治療，上肢取穴合谷、內(nèi)關(guān)、陽池、曲池；下肢取穴太沖、解溪、足三里、陽陵泉。治療組治療后神經(jīng)癥狀及正中神經(jīng)、脛神經(jīng)MCV、SCV有顯著變化，針刺治療糖尿病合并周圍神經(jīng)病變療效確切。

張誠[3]等將65例患者隨機分為治療組32例和對照組33例，在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組配合針刺治療, 選取肝俞、脾俞、腎俞、胰俞、肺俞、足三里等穴位作為主穴；對照組口服肌醇。觀察治療期間兩組癥狀的變化情況。治療3個月后治療組顯效16例、有效12例、無效4例，總有效率為87.5%；對照組中顯效7例、有效14例、無效12例，總有效率為63.6%。兩組總有效率比較有顯著差異(P＜0.05)。配合針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床效果良好。

2.穴位注射

穴位注射療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下將藥物注射到相關(guān)腧穴或特定部位，利用經(jīng)穴與藥物存在著親和性、歸經(jīng)性、延長性等特性，通過穴位、藥物、針刺的結(jié)合達(dá)到治療目的，具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血功效。藥物針刺直接刺激穴位，使之產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，發(fā)揮功效；同時進行穴位注射后，藥物沿著經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣直達(dá)病所，發(fā)揮藥理作用。因此，穴位注射療法及可為針刺治病提供很多藥物特異性穴位刺激物，又為藥物提供了穴位給藥這一特殊給藥途徑，且能減少用藥劑量，提高療效。

周秀麗[4]將53例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為觀察組27例和對照組26例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組給予針灸刺激；治療組給予足三里、三陰交穴位注射維生素B1和維生素B12。治療組總有效率96.3%高于對照組的84.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，療效優(yōu)于單純的針灸療法。

3.其他療法

孫永慧等[5]采用平衡針灸治療。針刺平衡穴位：頭痛穴、肩痛穴、指麻穴、咽痛穴，對照組采用肌肉注射維生素B1和維生素B12。治療組的有效率為93.3%，對照組的有效率76.7%，兩者比較差異有顯著性意義。Jiang等[6]將90例患者隨機分為3組，分別采用腕踝關(guān)節(jié)針刺、體針、西醫(yī)常規(guī)治療，觀測療效和實驗室指標(biāo)，結(jié)果前2組與第3組比較有顯著性差異，而前2組比較無顯著性差別，認(rèn)為腕踝關(guān)節(jié)針刺法改善了血糖、血脂的代謝，修復(fù)了周圍神經(jīng)細(xì)胞的功能，顯示了確切療效。

綜合療法

1.針灸并用

楊銘[7]將108例2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者隨機分為兩組，治療組采用溫針灸治療，取穴胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、曲池、手三里、外關(guān)、足三里、陽陵泉、三陰交、懸鐘、八風(fēng)、八邪。對照組采用甲鈷胺治療，兩組均采取注射胰島素及口服降糖藥作為基礎(chǔ)治療。治療組總有效率為89.7%，顯著高于對照組的40.0% (P＜0.05)。溫針灸治療2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的臨床療效明顯優(yōu)于單純藥物治療。

Zhao等[8]將60例DPN患者隨機分為3組，溫針組20例予溫針灸治療，針刺組20例予針刺治療，溫針組與針刺組穴位均選取腎俞、脾俞、手三里、涌泉等，藥物組20例常規(guī)口服甲鈷胺治療。治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、血液流變學(xué)指標(biāo)等在溫針組均有顯著改善，與針刺組比較差異無顯著性，但總有效率高于藥物組(P＜0.05)。溫針灸可明顯改善DPN患者臨床癥狀，降低患者血脂和血液黏度，改善微循環(huán)。

2.針刺+穴位注射+梅花針叩刺

孫遠(yuǎn)征等[9]將患者隨機分為基礎(chǔ)治療加針刺組(Ⅰ組)、基礎(chǔ)治療加穴位注射彌可保組(Ⅱ組)、基礎(chǔ)治療加梅花針叩刺組(Ⅲ組)3組進行比較觀察。Ⅲ組有效率86.59%，Ⅱ組有效率77.39%，Ⅰ組有效率52.18%；Ⅲ組治療后運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度有明顯改善，與另外兩種方法相比梅花針叩刺對糖尿病周圍神經(jīng)病變有比較好的療效。

3.電針+刺絡(luò)拔罐

丁淑強[10]采用隨機分組，對照組口服維生素B1和肌肉注射B12。治療組脾俞、胃俞、腎俞均施提插補法，辨證加減。針刺后接低頻脈沖電針20～30min，1次/d。針后沿患病肢體的陽明經(jīng)走行，選取3～4個穴位刺絡(luò)拔罐，治療組總有效率97.9%，2組差異有顯著性意義。

4.電針+耳壓

何樂中[11]將62例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分成兩組，每組31例，在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，治療組使用電針配合耳壓法，對照組使用甲鈷胺肌肉注射，兩組都連續(xù)治療2個療程。結(jié)果治療組總有效率83.9%，對照組總有效率61.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；在改善患者癥狀和體征，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。電針配合耳壓治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有較好療效。

5.電針+穴位注射

Jin等[12]將60例患者被隨機分為2組，每組各30例，治療組采用電針聯(lián)合穴位注射，電針針刺公孫、泉鐘、涌泉、太沖，穴位注射選穴為三陰交，對照組單純采用三陰交穴位注射，治療后測量兩組的尺骨神經(jīng)和脛骨神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，記錄兩組治療前后的中醫(yī)癥狀得分，有效率分別為90%與63.3% (P<0.05)，表明電針聯(lián)合穴位注射比單純穴位注射療效明顯。

6.針?biāo)幗Y(jié)合

近年來，針?biāo)幗Y(jié)合在疾病治療中起著越來越重要的作用。針?biāo)幗Y(jié)合包括針灸結(jié)合中藥、針灸結(jié)合西藥、針灸結(jié)合中西藥，同時也包括配合穴位注射等。

6.1針刺+中藥 傅惠萍等[13]將80例患者隨機分為兩組，在常規(guī)控制血糖的基礎(chǔ)上，對照組40例予彌可保口服，治療組40例予大活絡(luò)丸口服，針灸隔日1次。8周后顯效率和總有效率、神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化均有顯著差異，治療組優(yōu)于對照組。提示針?biāo)幉⒂弥委烡PN療效優(yōu)于單純西藥組。韓慶森[14]隨機分為治療組68例，對照組62例，對照組加用維生素B、彌可保、甲鈷胺和α-硫辛酸。治療組加用止消宣痹湯加味并針刺足三里、太溪、曲池、外關(guān)等穴。中藥生黃芪30g、干生地30g、全當(dāng)歸10g、川芎片10g、赤白芍各30g、川桂枝6g、水蛭6g、川牛膝30g、生甘草3g、生姜3g。對照組顯效16例、有效31例、無效15例、總有效率75.8%；治療組顯效33例、有效29例、無效6例、總有效率為91.2%。兩組總有效率比較，差異非常顯著(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

6.2 針刺+西藥 蔡斌[15]將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為2組各30例。治療組采用基礎(chǔ)治療控制血糖加針刺、藥物治療。針刺主穴：脾俞、肺腧、肝俞、胰俞、腎俞、足三里、三陰交，藥物治療為神經(jīng)生長因子肌注、尿激酶靜滴。對照組采用基礎(chǔ)治療控制血糖。比較2組臨床療效及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況。治療組總有效率為90%，對照組為60%，治療組優(yōu)于對照組且有顯著性差異。Lin[16]將75例患者隨機分為治療組40例，對照組35例，治療組采用針刺加口服甲鈷胺進行治療，對照組口服甲鈷胺，4周后兩組患者癥狀均有所改善，但治療組療效明顯高于對照組(P＜0.05)。針?biāo)幉⒂帽葐渭儜?yīng)用藥物治療效果好。

6.3 針刺+中藥+西藥 王兵[17]將68例患者隨機分成治療組32例和對照組36例，兩組在控制血糖的基礎(chǔ)上，均用甲鈷胺、維生素B1口服。治療組加鹽酸丁咯地爾氯化鈉注射液(步復(fù)邁)靜滴，黃芪桂枝五物湯加味(黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、雞血藤、川牛膝、紅花、透骨草、伸筋草、生姜、大棗)熏洗，配合針灸。結(jié)果顯示，針?biāo)幣浜夏芨纳艱PN的癥狀與體征，改善血脂、血流變，改善微循環(huán)，有利于神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)。

6.4 針刺+穴位注射 蘇艷文[18]將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為治療組和對照組，治療組行針灸配合穴位注射甲鈷胺治療；對照組予單純針灸治療，觀察神經(jīng)癥狀改善情況。治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為80%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。針灸配合穴位注射甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，療效優(yōu)于單純針灸治療。

陳亞龍等[19]應(yīng)用針刺配合燈盞細(xì)辛注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者40例，并與單純應(yīng)用彌可保治療的患者做對照觀察。1個療程后治療組患者的有效率較對照組明顯增高(P＜0.01)，血流變指標(biāo)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善。2個療程后兩組患者的總有效率間無顯著性差異(P>0.05)，但兩組患者的顯效率間有非常顯著性差異(P＜0.01)。應(yīng)用針灸配合燈盞細(xì)辛治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，可明顯改善癥狀，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

小 結(jié)

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”、“痹證”范疇，其發(fā)生多由素體陰虛，飲食不節(jié)，日久不愈，燥熱內(nèi)生，營陰暗耗，導(dǎo)致氣陰兩虛。《素問·逆調(diào)論》曰“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用”。《景岳全書》“凡血虧之處，則必隨所至，而各見其偏廢之病”。氣虛則推動無力，血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛；陰虛則不能濡養(yǎng)肢體、肌肉、筋、骨，故見四肢冷涼、麻木、痿軟無力。近年來隨著對DPN研究的深入，開展了大量的針灸治療DPN的臨床研究，從傳統(tǒng)的單純針灸治療，針?biāo)幗Y(jié)合治療到一些新的治療方法如平衡針法等。針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變主要立足于辨證論治，調(diào)和臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。通過療效對比觀察發(fā)現(xiàn)，綜合療法在改善DPN患者的臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及生化指標(biāo)上都優(yōu)于單純針刺方法，是治療DPN更為有效的方法。針灸結(jié)合中、西藥的臨床研究目前主要圍繞著一些經(jīng)驗方劑、中成藥、常用西醫(yī)進行，糖尿病的病程比較長，并發(fā)癥復(fù)雜，如何選擇出最理想的針?biāo)幗Y(jié)合方案，充分發(fā)揮中醫(yī)針灸、中西藥物的優(yōu)勢，在繼承中醫(yī)針灸的基礎(chǔ)上，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實驗方法，突破傳統(tǒng)的針灸治療方法，篩選中、西醫(yī)藥物，優(yōu)化穴位組合， 研究針灸與藥物在DPN不同階段的療效，抓住針灸治療的最佳時機，總結(jié)不同階段、不同臨床表現(xiàn)時治療的最佳組合方式，有待于臨床研究者進一步的研究總結(jié)，在豐富和發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合的治療方法的同時更好地指導(dǎo)臨床，切實提高患者的生活和生存質(zhì)量。

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