臨床藥師參與1例胃癌患者術后化療的用藥實踐分析

許世偉，張久星

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院藥學部，黑龍江 哈爾濱 150086

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術切除是胃癌治療的首選，行胃癌根治術的患者，術后輔助化療已成為胃癌的標準治療模式[1]。然而，胃癌術后輔助化療方案的選擇，到目前為止尚沒有可以推薦的標準化療方案，仍采取以鉑類或者氟尿嘧啶為基礎的多藥聯合方案。由于紫杉醇類藥物在胃癌化療方面療效明顯，其單藥一線還是二線治療有效率均在15% ～ 24%，為紫杉醇類藥物加入聯合化療方案提供了依據[2]，但化療出現的不良反應常常是化療失敗的重要因素，因此，實施有效的藥學監護在防治化療藥物不良反應中有著積極的作用。本文通過對1例胃癌術后輔助化療的藥學監護全過程的描述，探討對腫瘤患者進行藥學監護的必要性，為患者的用藥安全和治療效果提供保障。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者男，71歲，體重59kg，內蒙古滿洲里市人，于2011年12月13日因“間斷性腹脹3個月加重20天”入院，患者自發病以來腹脹呈間歇性，進食后加重，排氣排便后可緩解，伴返酸燒心，伴惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣胃內容物，伴胸悶、氣短，伴咳嗽、咳黑色痰，大便偶有黑色糊狀便，尿量少，24h約500mL，色深黃。吸煙史30年，高血壓病史25年，慢阻肺病史20年，否認糖尿病史，否認過敏及傳染病史。入院查體：T:36.4℃，P:70次/min，R:18次/min，BP:130/80mmHg，慢性病容。

1.2 實驗室檢查

1.2.1 超聲 示肝實質回聲欠均勻，膽囊壁欠光滑。

1.2.2 腫瘤標志物 示CA199:783.12U/mL，CA125:385.3U/L。

1.2.3 血常規 示中性粒細胞0.71，血紅蛋白101g/L，血小板計數423×109/L，余正常，肝功腎功離子等無異常。

1.3 胃鏡檢查 示 (胃竇)腺癌。根據患者臨床表現及相關檢查，診斷為胃癌。

2 病程與治療過程

入院后，對其圍手術期用藥給予監護及指導，監護術前0.5～2h應用克林霉素注射液情況，于2011年12月15日(第3天)行胃癌根治術。術后患者咳嗽、咳痰伴氣促，給予抗炎、霧化等治療，靜點多索茶堿平喘。12月17日(術后第2天)血常規：WBC9.6×109/L，血生化：白蛋白31.2g/L；建議醫師給予靜點白蛋白促進傷口愈合，醫師接受建議靜滴白蛋白。同時患者無發熱等感染指征，建議停用圍手術期克林霉素注射液，術后止血、止疼、化痰等對癥治療。術后逐漸從腸外營養向腸內營養過渡，患者于12月29日(術后第14天)血常規：WBC：8.5×109/L，HGB:106g/L，NEUT0.66；肝功正常。醫師決定下一步治療，醫師與臨床藥師針對化療方案選擇合適的化療藥物，同時計算患者化療藥物劑量，制定個體化給藥方案。患者2012年1月4日 第一療程化療結束出院。出院當天復查血常規：WBC：2.5×109/L，HGB:110g/L，NEUT0.55；肝功ALT76U/L,AST124U/L。臨床藥師給予出院用藥指導及相關注意事項說明。

3 討論

3.1 抗感染藥物圍手術期的藥學監護 對于該患者術前、術中及術后的圍手術期抗菌藥物選擇給予監護，根據抗菌藥物臨床應用指導原則規范抗菌藥物的使用時機及選擇藥物的合理性。由于患者對頭孢類藥物過敏，臨床藥師建議醫師使用克林霉素注射液，醫師接受意見術前0.5～2h應用，術后48小時該患者無發熱及各項化驗指標均正常，無感染指征，建議醫師停用克林霉素注射液，醫師采納意見，該患者進行胃癌根治術的手術在圍手術期應用抗菌藥物符合規定[3]。

3.2 患者化療方案的確定及個體化給藥 由于老年患者，對紫杉醇類藥物的不良反應耐受性差，建議選擇奧沙利鉑聯合口服卡培他濱的化療方案；根據患者體重59kg，身高172cm，計算體表面積為1.65m2。根據奧沙利鉑及卡培他濱的說明書中用法用量項下計算應用化療藥物劑量，奧沙利鉑應為200mg/次，卡培他濱應為3500mg/d，每日2次分早3片，晚4片，于餐后30min內用水吞服。

3.3 化療藥物不良反應的預防 絕大多數抗腫瘤藥物在抑制或殺傷腫瘤細胞的同時，對正常組織、器官不可避免地產生損害或毒性作用。但是通過臨床藥師參與可以有針對性地預防抗腫瘤藥物不良事件的發生，或是及時采取適當措施減輕不良事件造成的損害和影響。抗腫瘤類藥物及輔助藥物中藥品不良反應事件發生的比例為鉑類藥物最高，而其中奧沙利鉑的不良反應在鉑類中居首位[4]，奧沙利鉑常用于消化道腫瘤，其常見的不良反應為高熱、頭暈、乏力、出汗、口麻等過敏性反應，雙眼發紅、視物模糊、雙眼腫脹、惡心、嘔吐、手麻、靜脈炎、腹瀉、胸悶氣急、皮膚瘙癢、潮紅、藥疹、末梢神經炎、喉頭痙攣、皮疹伴瘙癢等，臨床藥師針對各個不良反應對患者進行用藥教育及指導，告知預防措施，通過采取積極的制酸、止吐措施，患者在整個化療過程中未見明顯胃腸道毒副反應。卡培他濱為氟尿嘧啶類藥物，手足綜合征為該藥常見的不良反應[5]，表現為手掌和腳掌皮膚充血、腫脹、觸痛及皮疹，并且有行走和抓物困難。該患者應用卡培他濱時間較短，住院期間未出現手足綜合征。但為了預防此不良反應的發生，告知患者應避免穿較緊的鞋子，避免手和足部的摩擦、擠壓；避免激烈的運動和體力勞動；避免使用刺激性洗滌用品，保持手足皮膚濕潤等。

3.4 出院患者用藥教育 奧沙利鉑和卡培他濱均具有骨髓抑制作用，且該患者用藥后立即出現白細胞降低的血液毒性。因此，建議該患者每周監測血常規1～2 次，以便及時根據粒細胞、白細胞減少情況給予對癥治療；若出現Ⅳ度骨髓抑制，下一周期抗腫瘤藥物需減量。建議患者回家后口服升白藥物鯊肝醇1次4片，每天3次；口服鹽酸小檗胺片1次4片，每天3次；或者口服維生素B4片1次2片，每日3次，一周后復查血常規。患者既往無肝臟疾病，本次化療后出現輕度肝功異常，因此在應用抗腫瘤藥物的同時，應用降酶、保肝藥物。奧沙利鉑、卡培他濱、奧美拉唑等藥物均經肝臟代謝，可加重肝細胞損害，患者出院后需要繼續服用保肝藥物，但應注意監測肝功能狀況。告知患者回家后繼續應用還原性谷胱甘肽，谷胱甘肽具有保護肝細胞、解毒等作用[6]，對腫瘤患者肝、腎損害和藥物性肝、腎損害均有良好的療效，口服護肝片1次4片，每日3次應用，兩周后復查肝功能。同時繼續應用卡培他濱至出院后滿兩周后，停用1周，進行下一周期化療。3.5 臨床藥師開展藥學監護的意義 化療結束后，患者出現輕度骨髓抑制，并出現輕度肝功能異常。整個治療過程中，臨床藥師能深入了解醫師制定該治療方案的意義，從患者入院到手術再到化療一系列過程中，根據患者的治療情況評估潛在的風險，同時制定相應的藥學監護計劃并付諸實施。以保證患者在化療的同時盡可能少的出現毒副反應，臨床藥師密切配合醫師監測患者的各項臨床指標，在抗感染藥物選擇、升白治療、保肝等對癥治療方面積極提出建議，協助制定化療方案，患者的治療取得了積極的效果。臨床藥師下臨床，通過與醫師、護士合作，為患者提供藥學監護及用藥教育，同時了解了胃癌等外科疾病在診斷、治療等方面的知識，鍛煉了臨床思維。同時運用所學的藥學知識，提供個體化的藥學服務，在藥物治療方案的遴選、給藥方案的設計及圍手術期抗菌藥物的使用等方面提出了合理化的建議，對患者的健康做出自己的貢獻。

[1]王妍,王志明,劉天舒.胃癌化療的新視角[J].胃腸病學,2009,14(3):188-190.

[2]李晟,陸建偉.晚期胃癌化療的歷史和現狀[J].中國腫瘤外科雜志,2011,3(1):39-42.

[3]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[O L].中華人民共和國衛生部網.http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.2009-03-25/2012-01-28.

[4]姚莉,賈蕓,趙生俊,傅涵.化療患者的藥學監護[J].中國藥房,2011,22(18):1721-1723.

[5]方英立,崔 晶,王秀問.對1例晚期直腸癌患者的藥學監護[J].中國藥物應用與監測, 2010,4(7):111-113.

[6]宋 鑫,黃立峰.1例胃癌患者術后輔助化療的藥學監護[J].中國藥物應用與監測, 2012,6(9):144-146.