經皮腎鏡鈥激光聯合氣壓彈道碎石取石術169例圍手術期護理探討

徐立梅 湖南省寧遠縣人民醫院泌尿外科 425600

經皮腎鏡取石術（PCNL）是上尿路結石的有效治療手段。鈥激光聯合第三代氣壓彈道碎石的應用，使PCNL更為高效安全且具有療效好、創傷小、恢復快的優點［1］。2008年1月－2012年3月，我院應用PCNL治療腎結石及輸尿管結石169例，效果滿意。現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組169例患者中，男101例，女68例；年齡27～76歲，平均年齡51歲。多發腎結石74例，單發腎結石55例，其中鑄型結石19例。輸尿管上段結石12例，輸尿管上段并腎結石28例。術前均行KUB、IVU、CT、雙腎ECT檢查，結石直徑2.1～5.8cm。

1.2 手術方式 患者取連續硬模外麻醉或全麻。手術方法：患者先取截石位，行患側輸尿管逆行插輸尿管導管。然后取俯臥位，腎區腹部下墊高使腰背成一平面，從逆插的導管內注入生理鹽水，行人工腎積水。采用B超定位，以第12肋下、11、10肋間與腋后線到肩胛下線之間的區域為穿刺點，用腎穿刺針穿入腎集合系統內至有尿液流出，置入斑馬導絲，順著導絲依次擴張至F14或F16，保留塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。電視監視下，根據結石情況采用鈥激光碎石加氣壓彈道碎石，灌注液持續沖洗結合，反復碎石并取凈結石后從尿道口拔出輸尿管內導管，經腎造瘺口置入F6雙J管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內的位置和長度。確認雙J管遠端確實達到膀胱內，再留置F16腎造瘺管。

1.3 結果 169例手術中，一期取凈結石143例，1周后二期手術取凈結石20例，1例因出血中轉開放手術。手術時間為40～114min，平均62min。術中平均失血量約95ml，無尿外滲及腎臟穿孔等嚴重并發癥。平均住院9.5d。隨訪3～6個月，無出血及感染等并發癥。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理。PCNL治療腎結石是一項治療腎結石的最新技術，很多基層醫院的患者了解甚少，患者因顧慮手術的安全性、有效性及較高的費用，所以出現焦慮、恐懼心理，護理人員應用通俗易懂語言向患者解釋手術創傷小、恢復快、出血少、術后疼痛輕等優越性。還可請術后痊愈患者現身說法，增強其安全感、信任感和治療信心。晚間可予以艾斯唑侖片口服，有助改善睡眠。護理人員還應加強健康教育。重點指導術中、術后注意事項，鼓勵患者消除顧慮，以良好心態迎接手術。同時還應該使患者了解此手術并非無創傷手術，仍需做1～2cm的穿刺切口，術后腰部留置腎造瘺管、DJ管及尿管，會造成一些不適。

2.1.2 術前準備。術前做好抽血及檢查結果的回收工作，靜脈腎盂造影或（和）逆行腎盂造影，必要時做術前定位片。行皮膚準備、備血，術前常規禁食、禁飲。術前晚清潔腸道、沐浴，更寬松棉質衣服，保持良好的睡眠［2］。高血壓患者應將血壓控制在正常范圍內。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，若服用應在術前2周停藥。因為患者手術體位為俯臥位，俯臥位由于下腔靜脈及髂靜脈受壓，導制靜脈血流和心臟前負荷減少，從而可能導致術中患者呼吸困難［3］。術前體位訓練很有必要，體位訓練術前3d開始訓練，從俯臥位15～30min開始，逐漸延長至45min、1、2、3、4h使時間延長至所需時間［4］，以適應術中體位需要。防止患者因不能耐受俯臥位而終止手術。

2.1.3 控制及預防感染。活動性尿路感染是經皮腎鏡手術的禁忌。因此，圍手術期需遵醫囑留取尿培養加藥敏試驗，并使用抗生素控制感染。術前常規靜脈使用抗生素可以降低術中、術后腎反流性感染，防止術后敗血癥發生。

2.2 術中配合

2.2.1 消毒鋪巾。常規消毒后，除覆蓋無菌巾外，其上鋪蓋腦科手術巾，使操作過程中灌洗液流出后進入其下部收集袋中，避免患者身體長時間與灌洗液接觸，確保手術順利進行。

2.2.2 灌洗液管理。術中為保持術野清晰，需大量的脈沖灌洗液，灌洗液流入腎臟周圍組織時會被機體吸收，如果吸收的灌洗液量大，容易造成水中毒。應選用加熱至37℃左右的生理鹽水作灌洗液，以減少機體溫度的過度下降，防止患者寒戰。隨時調節脈沖灌洗液的流量和壓力，使流量保持在200～400ml／min，壓力保持在15～30kPa。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理。患者回病房時，接患者護士須向護送的護士及麻醉師或手術醫生初步了解手術中的狀況，以明確患者所需體位，是否需吸氧、心電監護和加快輸液等，并做好相應的準備工作。術后平臥8～12h，監測生命體征變化。遵醫囑予以靜脈補液2 500～3 500ml以增加尿量，利于碎石排出。準確記錄患者24h出入量，腎造瘺管引流液量。鼓勵可進食的患者多飲水增加尿量。

2.3.2 出血的觀察和護理。（1）嚴密觀察生命體征，術后測血壓、脈搏、呼吸、體溫，1h平穩后酌情測量。（2）注意觀察腎造瘺管內引流液的量、顏色、性質，并做好記錄，一般患者術后腎造瘺管夾閉1～2h，可起到較好的止血作用，若血凝塊堵塞腎造瘺管且患者無特殊不適，可不必沖洗造瘺管或取出血塊，血塊可在1～2d自行溶解，尿液可得到正常引流。（3）囑患者術后臥床2～3d或尿液變清方可下床活動，若腎造瘺管內尿液顏色突然加深可將其夾閉1～2h并絕對臥床，若持續性血尿伴腎絞痛者可肌肉注射阿托品及曲馬多等，并可輸全血及冷凝集等。（4）如果診斷有腎內出血應該做好心理護理。以平靜、溫和、關切的語言告訴患者：經皮穿刺過程中是有輕微損傷的，很少情況下也可以引起穿刺通道損傷或盞頸撕裂出血，一般情況經藥物止血、夾閉腎造瘺管或血管栓塞都可以很好止血，不會有生命危險。

2.3.3 漏尿的觀察。術后觀察腎穿刺處的情況，保持皮膚及敷料的干燥，如有滲濕應及時更換。一般腎造瘺管不主張沖洗，若堵管時可在無菌操作下慎行低壓沖洗（生理鹽水5～10ml，壓力1～2kPa），用力適度以免損傷腎臟。腎造瘺管留置5～10d，待尿液轉清，體溫正常后行夾管試驗，若無發熱、腎區脹痛、漏尿等情況即可拔管。

2.3.4 導尿管和腎造瘺管的護理。術后常規留置導尿管，注意導尿管引流的顏色和保持導尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應及時沖洗疏通或更換導尿管。尿道口每天護理2～3次，及時清除尿道外口的分泌物，一般術后4～6d拔除導尿管；PCNL術后一般留置腎造瘺管。因腎盂是擴大的輸尿管上段部分，對造瘺管支持物少，故易脫出，引流管脫出后很難返回原通道，為防止此情況的發生，患者在床上將造瘺管放松，以免在翻身或活動時將引流管掙脫。腎造瘺管對于需做二期取石的患者意義尤為重要，因為它是二期手術的主要工作通道。因此，必須加強腎造瘺管的有效固定，嚴防脫落。皮膚的固定點需順應腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定。造瘺管脫落時應及時報告醫生，必要時重新置管。下床活動時拿好引流袋并低于造瘺口，以防尿液反流，引流袋應每天更換1次。若患者常感覺腎區疼痛不適且血尿加深或轉清、時間延長，說明造瘺管插入過深，可根據術后X線片，將造瘺管拔出至合適長度，使癥狀減輕或消失［5］。敷蓋造瘺口的敷料應保持清潔、干燥，如有污染、滲透應及時更換。如無腰痛、發熱等癥狀，于術后7～10d復查腹部平片，如無殘余結石則可拔管。拔管前24h將其夾閉，若無不適可拔管，如有腎區脹痛可放開3～4h后再行夾閉，開放腎造瘺管后，應密切注意引流液的顏色，并與導尿管引流液的顏色進行比較，定時擠壓以避免血塊堵塞。若拔管后造瘺口有尿液流出可囑患者俯臥，并更換敷料。拔管后瘺口以凡士林紗布堵塞，注意切口敷料是否有滲濕，滲出較多需重新填塞。如果殘余結石需要二期手術則保留造瘺管。

2.3.5 雙J管的護理。雙J管為體內植入物，有一端連于腎盂，一端連于膀胱，機體會產生排斥反應。也會導致患者出現腰痛不適現象。與患者說明雙J管的作用和副作用，注意觀察置管期間膀胱刺激癥狀，是否有血尿、尿液反流、雙J管是否移位。鼓勵患者多飲水，防止增加腹壓并且不做劇烈彎腰和下蹲動作，避免雙J管移位。雙J管除輸尿管生理性狹窄需放置6～8周外，一般放置3～4周后返院拔除。若出現雙J管脫出可出現尿漏、尿道口異物感，應及時返院就診，經X線片確診后，取出雙J管，并根據有無繼發結石確定是否重新放置。

2.4 出院指導 囑患者多飲水，每天飲水量保證在2 500ml以上，勤排尿。避免劇烈活動、重體力勞動，防止雙J管移位，4～6周后拔除雙J管。注意強調說明不按時拔管的后果和危害。指導患者學會觀察自己尿液的性狀，發現異常及不適可隨時就診。注意休息，避免長期伏案工作、久坐，勿做劇烈運動。多飲水，少喝牛奶、咖啡、濃茶，少吃豆制品、菠菜等，防止結石復發，并定期復查。

3 討論

PCNL是國內微創外科近10年來發展的，治療和護理經驗正在逐步積累，做好患者術前心理護理，消除心理疑慮，使患者積極配合手術，做好術后生命體征監測，如腎盂造瘺管內引流液量、顏色、性質、疼痛部位及性質的觀察，及時發現潛在并發癥，注意保持造瘺管的固定，預防造瘺口周圍皮膚感染，做好飲食指導和出院指導有助于預防結石復發。圍術期周到細致的護理是手術成功的重要環節。

［1］馬翠英，錢瑋.經尿道輸尿管鏡術治療輸尿管結石患者的護理〔J〕.護理學雜志，2000，12：733.

［2］李學增，童爾昌，李澤堅.外科護理學〔M〕.北京：人民衛生出版社，1990：72－75.

［3］高新，周祥福.微創泌尿外科手術與圖譜〔M〕.廣州：廣東科技出版社，2007：18－76.

［4］劉小白.經皮腎鏡激光碎石術的圍手術期護理〔J〕.當代護士，2007，4：26.

［5］劉國禮.現代微創外科學〔M〕.北京：科學出版社，2003：627－629.