肺栓塞影像學診斷的研究進展

2012-12-09 04:22:18張福剛

醫學理論與實踐 2012年3期

張福剛

天津市寶坻醫院放射科 301800

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種嚴重的心血管疾病，正確的早期診斷可以防止病情發展，積極治療可以明顯地改善預后。一直以來，PE的診斷是個非常棘手的問題，因為其臨床表現缺乏特異性，而現有檢查手段又均存在一定缺陷，其漏診率及誤診率較高。X線肺動脈造影雖被稱為診斷PE的金標準，但由于為創傷性檢查，其廣泛應用受到限制。隨著影像技術及診斷的發展，多種可靠便捷的PE診斷方法被應用。

1 PE的現狀

PE是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，它包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。由于PE突發率高、易誤診和漏診等原因，死亡率極高［1］，作為僅次于惡性腫瘤及心肌梗死的人類第三大死亡原因，在美國每年有50萬新發病例，其病死率高達10%［2］。國內尚無具體統計資料，但相關報道日益增加，除了對此病認識的提高及診斷手段的發展原因外，說明國內此病的高發病率。

2 PE的影像學診斷

2.1 胸部平片胸部平片是PE的首選的檢查手段。臨床的PE典型病例常能從平片上檢出或提示，可見到區域性肺血管紋理的稀疏、纖細，肺透亮度增加，未受累部分可呈現紋理相應增多。如果發生肺梗死，可有特征性影像，累及范圍較大可出現肺動脈高壓征象［3］。將肺灌注、通氣結合X線胸片判斷，若胸片正常，灌注掃描呈單發或多發性肺葉或較大的楔形缺損，最大可能是肺栓塞，如通氣掃描正常，灌注掃描呈肺葉或較大的缺損，肺栓塞的可能性幾乎達100%。有人統計，肺灌注掃描異常＋靜脈炎＋正常胸片90%以上可能是肺栓塞。雖然胸部平片的敏感性、特異性均較低。其對于評價心、肺全面情況及鑒別診斷仍有重要價值［4］。

2.2 核素肺通氣／灌注顯像（V／Q）肺栓塞的肺通氣／灌注顯像診斷已有30多年歷史。是無創性診斷PE的主要方法之一。用通氣、灌注成像相結合的方法，明顯提高PE診斷的特異性。一般可將結果分為3類：（1）高度可能。其征象為至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常，此時提示沒有發生PE的可能性為12%。（2）正?；蚪咏＃梢猿釶E，此時發生PE的可能性為0.2%。（3）非診斷性異常。其征象介于高度可能與正常之間，但是經過長期臨床實踐，發現其敏感度較高達98%［5］。據美國（PIOPEDI）研究報道，根據臨床和放射性核素掃描結果判定肺栓塞高度可能時，經肺動脈造影（CPA）96%有肺栓塞，當判斷為低度可能時，90%以上的患者可除外［6］。新近在研究新型核素血栓顯像劑——锝標記的抗人體活化血小板單克隆抗體，能鑒別新鮮或陳舊血栓，大大提高了急性PE的診斷率［7］。

2.3 CT檢查螺旋CT和電子束CT是近年發展起來的新技術，增強掃描可以直接顯示肺血管。電子束CT由于掃描速度快，沒有移動偽影，圖像更加清晰，更有利于三維重建，直接顯示到肺段血管。可以清楚顯示血栓部位、形態、與管壁關系及內臟受損狀況［8］。與有創性肺動脈造影對比研究，CT對中央型PE診斷的敏感性、特異性均為100%。對累及肺段者，敏感性平均為98%，特異性平均97%［9］。最大的優點是無創、診斷率高，對急癥尤為有價值。增強CT檢查除碘過敏外幾乎沒有并發癥。CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PE診斷帶來的影響，對指導治療及評價治療效果是可靠的診斷方法，目前已經可以替代常規肺動脈造影，可以作為一線檢查方法［10］。其缺點是不能提供血流動力學資料，對肺段以下的外圍PE診斷有困難。

2.4 MRI檢查國外報道其對于中心、葉和段的肺動脈栓塞有很高的敏感性和特異性。MRI檢查無輻射、無創傷、無對比劑過敏危險，顯示周圍型肺栓塞效果好，也可同時顯示肺栓塞對肺組織的低灌注區，而常規采用自旋回波和梯度回波脈沖序列掃描，對主肺動脈和左、右肺動脈主干的栓塞診斷有一定價值［11］。磁共振血管造影（MRA）包括時間飛躍法和相位對比法，使肺動、靜脈同時顯示，影響因素多，診斷有一定限度。采用靜脈注射Gd－DTPA增強MRA，由于掃描時間長，肺動、靜脈同時顯影，呼吸、心動偽影，使診斷受到限制。目前采用閉氣超高速掃描序列，應用首次通過造影增強法，僅采取肺動脈期影像，是有前途的無創檢查方法。

2.5 超聲心動圖很長時間以來，被認為對篩查、進行危險分層肺栓塞患者是極為重要的檢查手段之一。對于嚴重的PE病例，超聲心動圖檢查可以發現右室壁局部運動幅度降低；右心室和（或）右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，提示或高度懷疑PE，但尚不能作為PE的確定診斷標準［12］。超聲心動圖為劃分次大面積PE的依據。檢查時應同時注意右心室壁的厚度，增厚則提示慢性肺源性心臟病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。

2.6 肺動脈造影是經右側股靜脈或頸內靜脈插管作選擇性肺動脈造影，表現為肺動脈腔內充盈缺損、完全閉塞及缺支等，是診斷PE的“金標準”［13］，其能顯示0.5mm血管病變，是經典的有創診斷方法，其敏感度為98%，特異度為95%～98%。有價值的征象是：（1）肺動脈內充盈缺損；（2）肺動脈分支完全阻塞（截斷現象）；（3）肺野無血流灌注；（4）肺動脈分支充盈和排空延遲。目前主要用于臨床高度懷疑而無創性檢查又不能確診者，主要征象為肺動脈或其分支呈“截斷”現象，遠端不顯像，部分表現為管腔不規則，充盈缺損。對有中重度肺動脈高壓者，適應證的選擇應從嚴掌握。如果具有嚴重的癥狀，而其他無創性檢查不能夠確診肺栓塞，則必須進行此項檢查［14］。但由于其創傷相對較大，操作復雜，并發癥發生率約5%（主要有出血、腎功能衰竭、心律失常、心臟穿孔、造影劑過敏等），其病死率約為0.5%［15］，技術要求高且費用亦較高，在臨床應用時有一定局限性，故不作為常規檢查和首選檢查，僅用于復雜病例的鑒別診斷，對于急癥、重癥患者幾乎無法實施。