21例重度腦挫裂傷患者的護理體會

劉 芳 孫曉玲 煙臺毓璜頂醫院神經外科，山東省煙臺市 264000

90%以上的腦挫裂傷是由高空墜傷和車禍傷所致。腦挫裂傷的病理改變，輕者可見腦表面淤血、水腫，軟膜下有點片狀出血灶，蛛網膜或軟膜常有裂口，腦脊液呈血性。嚴重時腦皮質及其下的白質挫碎、破裂，局部出血、水腫、甚至形成血腫，受損皮質血管栓塞，腦組織糜爛、壞死，挫傷區周圍有點片狀出血及軟化灶，呈楔形深入腦白質［1］。現將我科收治的21例重度腦挫裂傷患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組21例患者中，男13例，女8例。年齡31～65歲，以31～45歲居多，均行頭顱CT檢查證實。臨床表現：均有昏迷史，昏迷時間在3d～6個月之間，傷后出現癱瘓14例，失語12例，局灶性癲癇4例，視野缺損5例。本組資料均為車禍傷。

2 護理體會

2.1 護理評估及臨床觀察

2.1.1 意識：腦挫裂傷的患者一般傷后立即出現意識障礙，其程度和持續時間與損傷程度和范圍直接相關。多數患者超過30min，嚴重者可長期持續昏迷，臨床上要遵照格拉斯評分方法評價患者的意識變化，通過患者睜眼、言語和運動方向的反應，了解患者意識障礙程度。

2.1.2 瞳孔：瞳孔變化是反映顱腦損傷病情變化的重要體征，密切觀察瞳孔是否等大等圓，有無眼瞼下垂，直接和間接光反射是否靈敏。如果患者出現一側瞳孔進行性散大，對側肢體偏癱、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直，多為原發性腦干損傷或臨終表現；雙側瞳孔大小形狀多變、光反應消失伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；雙眼同向凝視提示是額中回損傷。

2.1.3 生命體征：傷后即發生高熱，多為下丘腦或腦干損傷；如數日體溫升高，常有感染性并發癥。若傷后血壓呈階梯式上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢是顱內壓升高的一種代償反應，如突然發生呼吸停止提示可能為枕骨大孔疝。

2.1.4 神經系統體征：通過全面的神經系統查體，了解神經系統的功能障礙及變化。

2.1.5 CT檢查：CT掃描可了解顱骨骨折情況及有無合并腦損傷，多次CT復查還可了解原有的血腫有無擴大，腦室有無受壓以及中線結構有無移位等。

2.2 護理措施

2.2.1 呼吸道的管理：要保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸。深昏迷患者放置口咽通氣道或使用麻醉插管，以免舌根后墜阻礙呼吸。昏迷時間長時要及時行氣管切開術并做好氣管切開處的護理。保持病室清潔，每天紫外線空氣消毒2次，保持室溫18～20℃，濕度50%～60%，空氣新鮮。做好痰液的濕化，套管內管每天清洗消毒2次并定時更換切口處敷料，及時吸痰，保持氣管切開處通暢。

2.2.2 保持正確的體位：平臥位頭部抬高15°～30°有利于腦靜脈回流，能夠減輕腦水腫。深昏迷的患者取側臥位以利于口腔分泌物的排除。保持頭頸軀干在同一直線。

2.2.3 保持合適的體溫：腦挫傷患者如果傷及丘腦可出現中樞性高熱，體溫過高患者代謝高，可繼發腦缺氧，加重腦水腫。頭部降溫可降低腦細胞生理代謝，起到保護腦細胞，減輕腦水腫和腦缺氧性的損害作用。一般采用冰袋置頸動脈處和冰帽相結合。必要時應用冬眠低溫療法。

2.2.4 及時安全的用藥：及時應用脫水劑，減輕腦水腫。應用腦細胞代謝藥，減輕腦血管痙攣藥等要依照醫囑定時定量，觀察藥物的不良反應及應用藥物的效果等。

2.2.5 準確留取各種標本：在治療過程中，要經常抽取血標本觀察有無電解質紊亂，有無肝、腎損害，以及做各種培養標本等。留取標本一定要及時準確，為治療提供可靠的依據。

2.3 預防并發癥

2.3.1 預防肺部感染：及時吸痰，定時翻身拍背，拍背時要姿勢力度合適，每天用生理鹽水清洗口腔2次。

2.3.2 預防壓瘡：定時翻身，消瘦者、傷后初期及高熱者需每小時翻身1次，余可2h翻身1次。保持皮膚清潔、干燥，保持床鋪整潔無雜屑。翻身時勿拖拽患者。骶尾部、足部、耳廓等骨隆突部位可用敷料保護。

2.3.3 預防泌尿系感染：長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導尿時，應嚴格執行無菌操作，尿管留置時間不宜超過15d。每天會陰部消毒2次，大便后及時清洗。每天多飲水，加強尿路的自潔作用。

2.3.4 預防暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護，無需觀察瞳孔時，可用油紗布遮蓋上眼瞼，但要保持油紗布的柔軟性。

2.3.5 預防下肢靜脈血栓的形成：對于長期臥床者，可應用治療性高彈力襪，每天按摩下肢，保持下肢血液循環良好。

2.4 早期進行康復訓練 早期進行康復指導有利于提高療效，減少致殘率，提高生活質量。關節攣縮、肌肉萎縮者保持機體功能位，防止足下垂。每2～3h做四肢關節被動活動及肌肉按摩，防止肢體攣縮和畸形。

3 結果

經過治療護理遺留2例癱瘓，5例語言障礙，4例外傷性癲癇余均康復出院。

通過對21例重度腦挫裂傷患者的護理配合體會到，護士對該病的癥狀、體征及并發癥的表現有相當明確的認識，能夠制定護理措施并嚴格實施，出現異常情況能及時向醫師匯報并配合醫師進行相關的處理，從而提高了治愈率和康復率。因此豐富的護理經驗，嚴格的護理措施對于促進患者完全康復具有重要意義。

［1］王忠誠.神經外科學〔M〕.武漢：湖北科學技術出版社，2004：679.