頸椎病手術治療進展

樓永堅(綜述)，陳紅衛(審校)

(義烏市中心醫院骨二科，浙江義烏322000)

頸椎病的概念在20世紀50年代提出，直至60年代中期始為臨床所公認。1958年Smith［1］及Cloward［2］分別報道了應用頸椎前入路手術方法直接切除致壓物及椎體間植骨融合術，獲得良好效果。從此對頸椎病的研究不斷深入，治療效果不斷提高。長期以來，脊柱減壓融合術一直被認為是治療脊柱退變性疾病的標準手術方式。大量的臨床資料證實其在解除神經壓迫、改善神經功能和重建脊柱穩定等方面具有持久和滿意的療效。但頸椎融合術后脊柱活動受限，可引起鄰近椎間盤應力增大而導致其退變加快，這促使臨床醫師考慮用適當的非融合技術來保持脊柱活動度、穩定性并重建椎間盤的生物力學特性，防止和減輕鄰近節段椎間盤退變加速。頸椎人工椎間盤置換術正是在上述背景下產生的。微創脊柱外科的迅速發展，使內鏡輔助下神經根減壓、椎間盤切除術、椎間融合以及人工椎間盤置換手術等成為可能，使手術創傷更小、恢復更快。另外，同種異體椎間盤移植術［3］、椎間褪變的基因治療及人工髓核置換手術也有報道。

1 頸椎病的分型

1.1 頸型頸椎病 最早期表現以頸部癥狀為主，故又稱局部型頸椎病。此型是各型頸椎病的最初階段，治療以非手術療法為主。

1.2 神經根型頸椎病 此型最多見。由于頸椎退變，導致壓迫物壓迫脊神經根或被動牽拉產生神經根癥狀。

1.3 脊髓型頸椎病 此型癥狀最嚴重，是由于頸椎退變結構壓迫了脊髓。關于脊髓型頸椎病自然病史方面的研究結果表明，多數患者病情發展呈相對惡性的發展趨勢，結果將造成更加嚴重的脊髓損害。多數研究認為脊髓型頸椎病的治療應以外科干預為主以阻止病情進一步發展，而手術治療的最佳時機在于嚴重的不可逆的神經功能喪失發生之前。對癥狀較輕或有椎管狹窄但無神經癥狀的脊髓型頸椎病的處理仍然存在爭議，此類患者的手術療效還缺乏證據支持［4-5］。Edwards等［6］的研究表明，輕度脊髓型頸椎病脊髓橫切面積＞40 mm2的患者，在癥狀發作6個月至1年內手術，結果最理想。

1.4 椎動脈型頸椎病 由于頸椎退變機械性壓迫因素或頸椎退變所致頸椎節段性不穩定，致使椎動脈遭受壓迫或刺激，使椎動脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動脈血供不全，出現偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾、視力礙障、發音不清、突發性眩暈而猝倒。因椎動脈周圍有大量交感神經的節后纖維，還可出現自主神經癥狀，表現為心慌、心悸、心律紊亂和胃腸功能減退等。

1.5 食管受壓型 在少見情況下，錐體前緣的巨大骨贅可壓迫食管引起吞咽不適或困難的癥狀。

1.6 混合型 表現為混合有以上各型的癥狀。當然，這些癥狀在某一患者身上不一定全部表現出來。

2 頸椎病的治療

嚴重的頸椎病，由于頸椎骨質增生、椎管狹窄、脊柱不穩等，導致神經壓迫，影響患者的工作和生活，往往須行手術治療。目前，對這一類疾病的手術治療方法主要包括脊柱減壓融合術和非融合術。頸椎病手術的術前計劃，主要是依據患者的神經學和放射學情況選擇適合的手術方式。非融合前路頸椎間盤切除適用于軟性椎間盤突出、側位伸屈位X線片穩定或者移位很小的患者。伴有嚴重骨質疏松或其他系統性疾病的患者行椎間植骨融合常導致失敗，因而多采用非融合前路頸椎間盤切除術。對有嚴重外側椎間孔狹窄或增厚的黃韌帶向前松弛，導致硬膜囊出現嚴重受壓的患者，需要進行椎間植骨以撐開椎間隙。對先天性中央椎管狹窄、嚴重脊椎病出現后方橋接骨刺或者后縱韌帶骨化的，需要切除椎體才能充分獲得脊髓減壓。對于多節段獲得性椎管狹窄、后縱韌帶骨化患者，須行后路椎板成形術。人工頸椎間盤置換術作為非融合手術的代表與頸椎融合術相比，可以保留手術節段的活動度，同時提供頸椎所需的穩定性，但只有適合前路減壓、同時該節段還沒有明顯退變和不穩定的患者才適合接受該手術。

2.1 頸椎病微創內鏡手術 內鏡技術的發展和手術器械的革新，促進了微創脊柱外科的發展，在頸椎病的非融合減壓術方面應用尤其迅速。微創治療頸椎間盤突出癥經歷了化學溶解、經皮椎間盤切除術、經皮激光椎間盤減壓術及經皮內鏡下椎間盤切除術、椎間盤內注射臭氧等。經皮射頻消融髓核成形術為目前較具代表性的椎間盤源性頸椎病微創治療方法，近年來國內外的研究證實其損傷小、效果可靠，為臨床骨科醫師能通過更小的創傷、更少的費用即為患者解除痛苦提供了巨大的幫助［7-9］。但其臨床隨訪的時間尚短，還需更多的臨床研究和論證［10］。

2.2 頸椎切開減壓術 頸椎切開減壓術主要分為前路手術、后路手術和前后路聯合手術。具體手術方法主要依據患者的臨床表現、病變節段、致壓物來源、頸椎術前生理曲度及手術醫師的習慣來確定。致壓物來自前方者宜行前路手術直接去除壓迫，若患者伴有明顯的橫韌帶肥厚內褶或后縱韌帶廣泛骨化使經前路無法減壓者，則行后路手術;若患者頸椎前后均有致壓物，或壓迫程度非常嚴重者，則行一期后路手術、二期前路手術。Gok等［11］研究結果顯示，前后路聯合手術可以有效降低多節段頸椎病的手術風險。

2.2.1 單純前路椎間盤切除術 采取有限的環形和縱向切除韌帶、纖維環以及椎體部分骨質，在解除神經根和脊髓的壓迫后，無須進行椎間植骨融合。單純前路頸椎間盤切除術由于不進行椎間植骨融合，不會導致取骨處的并發癥，同時也縮短了手術時間，避免了與骨塊移位、骨塊塌陷和假關節形成等有關的并發癥［12］。而且，據報道非融合前路頸椎間盤切除術后70%～80%發生椎間骨性融合。單純椎間盤切除后，其上下節段椎間盤突出的發生率也比椎間盤切除植骨融合術后的發生率低。因此，對于頸椎間盤軟性突出患者的單純前路椎間盤切除術仍不失為一種簡便的術式［13］。

2.2.2 前路椎間孔切開術和側方椎體次全切除術前路椎間孔切開減壓術適用于治療因軟性頸椎間盤突出或鉤椎關節退變導致的單側椎間孔神經壓迫者。該手術通過去除頸椎間盤的外側部分來達到單側椎間孔腹側的適當減壓，同時保留了其余的椎間盤及椎體結構，因而保留了運動節段，對軟性椎間盤突出引起的神經根型頸椎病效果良好［14］。對無癥狀的前縱韌帶骨化伴后縱韌帶骨化引起進行性脊髓受壓患者，可選擇性行側方椎體次全切術并避免椎體間融合。由于前縱韌帶骨化引起的椎體間內在性穩定，而側方椎體次全切術保留了該穩定性，從而避免了中央次全切術需要重建穩定的過程［15］。多節段頸椎椎體側方次全切除或側方椎間孔減壓術可對頸椎的神經結構進行廣泛減壓，同時能維持頸椎結構比較理想的穩定狀態和生理活動范圍［16］，從而避免多節段植骨融合的并發癥。

2.2.3 前路減壓融合術 20世紀50年代末期Smith等［1］最先介紹了前路頸椎間盤切除融合術。此后，該手術一直被廣泛采用。對于單或雙節段病變的患者來說，該手術由于其治療效果確切往往作為首選的手術方式。椎間盤切除融合術的缺點在于只適用于解除明確來自椎間盤水平的壓迫，而且術中往往不能充分探查神經根受壓情況。椎體次全切除融合術是前路手術中的另一個選擇，可以更徹底地減壓并矯正后凸畸形、重建頸椎生理曲度。但Uribe等［17］對比分析了頸前路椎間盤切除和頸前路椎體次全切除鈦網自體植骨融合加頸椎前鋼板固定術治療多節段頸椎病的臨床資料，發現椎體次全切除術式較椎間盤切除術式具有更高的早期內固定失效率和假關節形成率。此外，對于多節段受累病例，間斷多節段椎體次全切除重建術優于連續多節段椎體次全切除術［18］。

2.2.4 頸椎后路手術 單純軟性兩側椎間盤突出行后入路后外側椎間盤突出髓核摘除術效果良好。涉及到兩個節段以上、需要多節段減壓的病變可通過頸椎椎板切除術和成形術完成。椎板切除術能夠有效地緩解脊髓壓迫，早期能夠取得較好的療效，但由于椎體后方解剖結構的完整性遭到破壞，術后易出現頸椎失穩，甚至形成后凸畸形。經側塊或椎弓根釘-棒系統內固定融合術可以增強頸椎的穩定性，預防后凸畸形的發生。與椎板切除術相比，椎板成形術由于保留了后方的組織，減少了對脊柱的結構性破壞，避免了椎板切除術后的脊柱失穩。但其長期并發癥包括頸肩痛(軸性疼痛)、椎管再狹窄、神經根麻痹、頸椎活動度減低及頸椎前凸消失等［19］。Skip laminectomy術選擇性地行部分椎板切除，減壓效果與椎體成形術相似。由于其保留了頸后部肌肉韌帶附著，較椎板成形術能顯著減輕術后軸性疼痛、并減少術后頸椎活動丟失［20］。此外，在椎板切除術的基礎上發展出了“Z”形開門、棘突劈開術等，但這些手術療效、并發癥等與單開門手術比較并無明顯優勢，臨床應用較少［21］。后路椎板成形術不適合于頸椎后凸畸形和頸椎不穩定的病例。

2.3 人工椎間盤置換術 隨著頸椎融合術病例數增加及隨訪時間延長，其帶來的并發癥日益引起學者們的注意。融合術后脊柱活動受限，可引起鄰近椎間盤應力增大而導致其退變加快［22］，促使臨床醫師考慮用適當的非融合技術來保持脊柱活動度、穩定性和重建椎間盤的生物力學特性，防止和減輕鄰近節段椎間盤退變加速。頸椎人工椎間盤置換術正是在此背景下產生的。人工頸椎間盤置換術與頸椎融合術相比，可以保留手術節段的活動度、提供頸椎所需的穩定性，且使相鄰節段的承載力和運動特性趨于正常化，理論上可減少相鄰節段退變的發生。

目前臨床應用較多的頸椎人工椎間盤有:①Bristol/Cummins Disc。它的主體由兩個金屬球形結構組成，用螺釘固定在頭側和尾側兩個椎體上。其材料從開始的不銹鋼改為現在的鈷鉻合金。②Bryan。是目前應用較為廣泛的頸椎人工椎間盤，由兩個鈦合金殼夾著一個聚亞安酯髓核組成，2000年1月在歐洲開始臨床應用［23］。③Cervitech PCM(porous coated motion)頸椎人工椎間盤。2002年12月在巴西的圣保羅進行了首例PCM人體的置換手術［24］。它的終板是由鈷鉻合金制成，超高分子質量聚乙烯滑動核心附著在假體的尾側部分。

頸椎人工椎間盤置換術的臨床隨訪結果基本滿意［25-26］，但是也存在諸多問題，如假體松動、假體磨損、異位骨化甚至自發性融合等［27］。此外，人工椎間盤的遠期療效及關節假體穩定性和運動功能的保存還要經受時間的考驗。頸椎每個節段的運動特性均不一樣，未來的發展方向是為不同節段的頸椎設計出相應的旋轉中心假體［28］。

3 小結

通過對頸椎病的病理分析與全面觀察，可以確信本病主要起源于頸椎間盤的退行性變。骨贅的形成是椎間盤退變到一定程度的必然產物，表明頸椎的退變已經達到難以逆轉的階段。前路減壓為治療頸椎病的主要術式，后路手術為前路手術的補充治療手段。近年來，微創脊柱外科技術水平迅速提高，但其臨床隨訪的時間尚短，還需更多的臨床研究、論證及經驗總結。盡管頸椎前路融合術是20世紀治療頸椎退變性疾病的重要方法，但是越來越多的學者研究發現，前路融合術后相鄰節段的繼發性退變和不穩定可以造成原有的癥狀復發或加重，已經成為影響頸椎前路手術治療頸椎病遠期療效的一個重要因素。頸椎人工椎間盤置換術的設計理念是代替原來的椎間盤并行使其功能，實現保留運動節段、減少相鄰節段繼發性退變的目的。然而，頸椎人工椎間盤的上述功用迄今并未被一致公認的研究結果所證實，對其應用價值和應用指征始終存在著爭議。因此，在目前情況下，頸椎前路融合術仍然是治療頸椎退變性疾病的主要手段;人工椎間盤置換術在獲得更多的臨床觀察、研究和論證后，有望成為頸椎病手術治療的一種新選擇。

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