胃食管反流病臨床診斷方法的最新進展

李俊南(綜述)，劉純倫(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶400016)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內容物反流入食管引起的不適癥狀，可伴食管黏膜的損傷和(或)其他并發癥狀，分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎、Barrett食管，是常見的上消化道疾病，在西歐及北美的發病率為10%～20%［1］，近幾年，在亞洲地區的發病率也有顯著上升［2］。GERD患者長期受到反流、燒酌感等癥狀的影響，生活質量受到嚴重損害，且復發率高，需長期維持治療，給患者帶來巨大的經濟負擔。目前臨床診斷GERD的方法較多，現就GERD的臨床診斷方法的最新進展予以綜述。

1 上消化道內鏡檢查

上消化道內鏡檢查是診斷GERD的重要檢測手段，其發現食管黏膜破損的特異性極高，并可以根據鏡下病變情況對糜爛性食管炎進行臨床分級，制訂治療方案及療程，且有助于確定糜爛性食管炎有無并發癥和合并癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、黏膜隆起病變、消化性潰瘍、食管癌及胃癌等。上消化道內鏡可發現疑似食管化生的食管病變，如齒狀線上方橘紅色島狀、舌形黏膜，結合組織學檢查可診斷Barrett食管。對于非糜爛性反流病有典型癥狀的患者，尤其強調內鏡檢查結果陰性，結合癥狀反流相關性證據可做出診斷［3］。在GERD的診斷中，普通內鏡是基礎性檢查，對于有典型反流癥狀的中老年患者和(或)合并警報癥狀應為首選。

近年來，出現了各種新顯像模式的新型內鏡，包括放大內鏡、智能色素內鏡、窄帶成像技術、共聚焦激光顯微內鏡等，鏡下組織結構細節顯示更清晰，可發現食管黏膜存在炎癥時上皮內毛細血管襻的延長、擴張、數量增多、扭曲及基底細胞的肥大等現象［4-5］，共聚焦激光顯微內鏡黏膜成像可將活體細胞顯像擴大1000倍，顯像可深入表皮下250 μm，近期一個小樣本研究［6］發現，共聚焦激光顯微內鏡可測量非糜爛性反流病患者食管黏膜表皮和毛細血管襻之間的距離，該距離可能有助于非糜爛性反流病的診斷。新型內鏡技術可對食管組織的細微改變進行觀察，較普通內鏡技術有更高的靈敏度［7］，但鏡下圖像的描述和分級暫無統一標準，還需更多大樣本、多中心的研究進一步制訂規范的診斷標準。

2 24 h食管pH監測

食管pH監測可以提供動態的食管pH數據，并可通過癥狀指數或癥狀相關概率分析癥狀與反流的相關性，為食管異常酸反流及癥狀相關性提供客觀證據。傳統的24 h食管pH監測的導管是經鼻進入食管，將電極固定于下食管括約肌上方5 cm，診斷的靈敏度為93.3%，特異度為90.4%［8］。監測期間患者需攜帶導管，易使導管移動，影響pH結果的準確性，患者可能因不適感減少引起酸反流的日?；顒?，從而增加假陰性率的發生，但基于其客觀有效性，目前臨床應用仍廣泛。

3 無線pH監測系統及多通道腔內阻抗聯合pH監測

新型的食管無線pH監測技術是基于傳統導管式pH監測的新技術改進的，其pH監測裝置形似膠囊大小，又稱pH膠囊，膠囊經口由傳送導管送至鱗柱交界線上方6 cm處，通過負壓吸引固定于該處食管黏膜上?；颊弑O測期間無需攜帶導管，其良好的安全性、耐受性、有效性國外已有大量的研究證實［9-11］。多數研究發現，48 h無線pH監測減少了異常酸反流的變異，能更真實地反映異常酸反流情況［12-13］。延長的96 h的無線pH監測還可用于臨床藥物療效的觀察，評估抗酸反流藥物的治療效應，且對48或24 h pH監測陰性的患者可能提高診斷陽性率［14-15］。

但單純的pH監測方法對氣體反流無效，對堿反流敏感性較低，多通道腔內阻抗聯合pH監測(multichannel intraluminal impedance-pH，MII-pH)聯合了pH監測及阻抗技術，對各種反流均有效，可鑒別液體和(或)氣體反流，可評估近端食管反流事件，亦能判斷反流物的分布和清除，成為評價食管反流最重要的新型技術，國外已有臨床報道證實MII-pH比單純的pH監測對GERD有更高的檢出率［16-17］。但各種pH監測系統費用昂貴，有嚴格的篩選條件，在國外臨床應用較廣泛，國內普及有一定局限性。

4 質子泵抑制劑試驗

當患者存在可疑的反流相關癥狀，考慮GERD可能時，可以給予質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)經驗性治療1～2周，如癥狀有所緩解，則可考慮診斷GERD。

一項大樣本隨機對照試驗對有典型GERD癥狀而無報警癥狀的患者行PPI診斷性治療，癥狀緩解率(86.4%)與基于內鏡結果行 PPI治療的緩解率(87.5%)無明顯差異［18］。國外的一項多中心研究顯示，PPI診斷試驗對非心源性胸痛的診斷靈敏度為80%，特異度為74%，并指出該診斷方法在GERD患者中可作為非心源性胸痛篩選的首選［19］。

PPI試驗簡單、易行，對無報警癥狀而有典型GERD癥狀的年輕患者可首先推薦采用，但仍不能替代消化道內鏡檢查的地位。對于不同臨床表現患者，其試驗性治療所用PPI的最佳劑量、服藥頻次和試驗的療程可能都不一樣，且異常酸反流并非GERD的唯一機制，部分患者的燒酌感、反流癥狀可能與自主神經高敏性相關，用藥期間患者可能出現延遲反應或無反應影響診斷的準確性。

5 問卷調查

蒙特利爾關于GERD的全球共識強調了不適癥狀在GERD診斷中的重要性［1］，癥狀問卷是近年來發展起來的新型診斷和評估工具，目前應用較為廣泛的GERD診斷性癥狀問卷包括反流性疾病問卷(reflux disease diagnostic questionnaire，RDQ)、胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)。發現RDQ的評分與反流癥狀的嚴重程度有良好的相關性，可用于用藥前后癥狀緩解程度的評價［20］，但該量表在臨床應用中較為繁瑣。另一種問卷是GerdQ，由胃腸道癥狀等級量表、胃食管反流影響量表和RDQ優化而來，其診斷準確性高于RDQ，評分系統較RDQ簡易，研究顯示其具有良好的真實性和可靠性，在積分≥8時診斷GERD的靈敏度和特異度分別為 65%和 71%［21］。GerdQ可成為GERD患者治療后隨訪的有效、簡易的評價工具［22］，但國內多項研究發現診斷臨界值和國外研究有所差異，其穩定性還需進一步大樣本研究證實，且該評估工具是否需因地域差異而制訂不同的臨界值標準尚需更多研究探明。

6 食管測壓

傳統的食管測壓技術借助壓力傳感器可評價三部分食管的功能:上食管括約肌、食管體部和下食管括約肌。但該技術不能直接反映反流的存在，故不能作為GERD診斷指標，僅具有一定的預測價值?，F該技術常聯合食管pH監測用于抗反流術前評估食管體積括約肌的功能，還可用于測定下食管括約肌的位置，幫助pH電極定位。近年來，高分辨率的食管壓力測定儀［23］受到關注，其導管上約有36個電極，大大提高了壓力測定的敏感性，該方法在未來GERD食管動力領域研究中，可能會有更大的突破。

7 膽汁反流測定

在食管炎性病變中，除酸反流外其他反流物也起重要作用，主要是膽汁反流，近年來在反流性食管炎中所占比例較大，尤其是消化道術后患者，抗反流屏障受破壞，膽汁反流發生率極高。目前最有效的臨床診斷方法是Bilitec2000，該設備利用光纖維技術測定反流物中膽紅素濃度，由此評估膽汁反流的程度［24］，其檢測方法類似于24 h食管pH檢測系統。臨床應用時，Tack等［25］發現對有典型反流癥狀患者將膽汁測定和pH測定聯合使用，其診斷效能高于單獨食管pH測定，且在PPI標準劑量抑酸治療過程中癥狀持續存在的患者，行膽汁反流監測可能有異常發現，為治療方案提供依據。

8 X線鋇餐及放射性核素檢查

X線鋇餐檢查通過觀察胃內鋇劑是否反流入食管從而診斷GERD，但該方法直接觀察反流現象特異性及敏感性差，故已少用于GERD的診斷，但在胃鏡有禁忌時可用以初篩及合并癥的檢測。

放射性核素檢查為非侵入性檢查，可直接觀察反流的存在、定量分析反流情況、動態觀察反流的范圍、部位，具有簡單、易行、可重復性強的優點，且放射線損傷更低，但其檢出率仍低，目前臨床應用較少。

9 小結

近年來，較多研究發現GERD的三個亞型在發病過程存在差異，故診斷方法的選擇也略有差異，目前問卷調查、PPI試驗較為簡便易行，且診斷價值亦有研究證實，在國內易于普及，臨床應用較多。無線食管pH監測、MII-pH監測、新型內鏡是目前較新的技術，是研究的熱點，但暫無統一的診斷標準，在國內的臨床應用較少，其臨床價值還需進一步研究證實。

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