兒童代謝綜合征的研究進展

李耀武(綜述)，羅 榮(審校)

(深圳市寶安區觀瀾人民醫院兒科，廣東深圳518110)

作為糖尿病、心腦血管及腎臟等多種疾病的基礎病及前奏，代謝綜合征(metabolic syndromes，MS)已經嚴重威脅人類健康，并逐漸被人們認識和重視。目前，歐美發達國家兒童和青少年 MS發病率為5%～8%，成人發病率為10%～15%，流行病學調查顯示我國兒童和青少年MS的發病也相當嚴重［1］。目前研究認為肥胖是MS的主要始發因素，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是發病的中心環節，繼而出現糖耐量異常、高血壓、高尿酸血癥及血脂異常等病理生理改變?，F就MS的診斷、流行病學、發病機制、治療及預后的進展等方面進行簡要綜述。

1 定義及診斷標準

MS是由于存在肥胖(尤其是腹型)、糖耐量異常(或2型糖尿病)、高血壓、血脂異常、IR、微量蛋白尿(microalbuminuria，MA)及高尿酸血癥等引起多種物質(糖、脂肪、蛋白質)為基礎的病理生理改變，促發動脈粥樣硬化改變，最終導致各種心腦血管疾病的發生和發展的臨床綜合征，也叫X綜合征或胰島素綜合征，因主要危害各種心腦血管疾病，又叫代謝性心血管綜合征。2004年美國糖尿病協會提出具有以下5項中3項及以上即可診斷為MS:①高血膽固醇≥11 g/L(≥2.8 mmol/L)。②高密度脂蛋白降低≤0.4 g/L(≥1.03 mmol/L)。③腹型肥胖。腰圍≥同年齡性別P90。④高血壓。收縮壓/舒張壓≥同年齡性別P90。⑤空腹高血糖≥1.1 g/L(≥6.1 mmol/L)［2］。2007年國際糖尿病聯盟提出不同年齡段兒童的MS診斷標準［3］，即肥胖同時具備以下4項中的2項則可以診斷為MS:①三酰甘油≥1.69 mmol/L。②高密度脂蛋白≤1.03 mmol/L。③血糖≥5.6 mmol/L。④收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg。綜上所述，雖然MS診斷存在差異，但腹型肥胖可作為診斷MS的必備條件。文獻表明作為中心性肥胖的指標，腰圍預測MS的可靠性高于體質量指數［4］。有資料提示肥胖伴有2型糖尿病或心血管疾病陽性家族史，對MS的預測意義重大［5］。

2 流行病學

1988～1994年，美國第三次健康和營養調查研究顯示12～19歲兒童MS患病率為4.2%，超重、肥胖人群分別為7.1%和32.1%，正常體質量組僅為0.1%［2］。1999～2004 年，美國第三次健康和營養調查研究調查顯示12～17歲兒童MS的患病率為4.5%(2007年國際糖尿病聯盟標準)，推算2006年約有1100萬兒童患有MS［6］。國外資料對180例匈牙利肥胖兒童研究發現 MS的發病率為8.9%［7］。2002年我國調查MS的患病率為3.7%，肥胖、超重及正常體質量兒童診斷 MS分別為35.2%、23.4%及2.3%，96%肥胖兒童中有1項MS診斷指標異常、74.1%肥胖兒童有2項及以上MS診斷指標異常［8］。2005年北京6～18歲正常體質量、超重、肥胖人群中MS 患病率分別為 0.9%、7.6% 和 29.8%，以 13～15歲組肥胖兒童中MS患病率最高，達45.10%［9］。

3 發病機制

肥胖癥是患MS的重要危險指標，也是MS最常見的始發因素［10］。肥胖的始動原因是高脂飲食增加脂肪貯存。目前認為肥胖作為MS的主要始發因素誘導IR的發生，繼而誘導機體葡萄糖耐受異常、高血壓及血脂異常等［11］，肥胖兒童導致高脂血癥，主要表現為三酰甘油水平升高和高密度脂蛋白水平降低［12］。肥胖患者大都有高非酯化脂肪酸，高水平非酯化脂肪酸是導致IR的主要機制之一［13］。血清高水平非酯化脂肪酸能夠引起肝臟、骨骼肌及脂肪組織的 IR［14］。Calcaterra 等［15］研究發現肥胖兒童高血壓的危險性明顯增加，且體質量指數與血壓水平密切相關;與種族、性別、年齡差異無關，當體質量指數超過正常范圍后，兒童高血壓的患病率與體質量指數值呈比例上升［16］。研究表明重度肥胖IR發生率明顯高于輕度肥者，Atabek等［17］研究發現肥胖患兒通過6個月減肥，體質量指數明顯下降，IR明顯改善。我國2002年全國營養調查發現，肥胖兒童至少具有高總膽固醇、三酰甘油、高血糖、血壓升高，高密度脂蛋白水平降低等MS的危險因素之一［18］。單純肥胖兒童存在IR是以后發展為2型糖尿病和心血管疾病的危險因素之一［19］。IR是胰島素的生理效應低于正常水平，表現為胰島素抑制肝臟釋放葡萄糖的能力及促進外周組織攝取和利用葡萄糖的能力下降。IR是MS病理、病理生理發展過程中的核心環節，也是肥胖、血脂紊亂等引起MS、血管內皮功能紊亂和心血管疾病的基礎病理機制［20］。MS的發生可能與胰島素信號系統傳遞缺陷有關，目前發現2型糖尿病中存在胰島素信號減弱的依據。瘦素是脂肪組織分泌的一種激素，可以調節體內能量代謝和脂肪貯存，表達及功能異常與MS的各個危險因素都密切相關［21］。瘦素抵抗還可能加強IR在血脂異常中的作用［22］。瘦素的釋放和胰島素的釋放相互影響，肥胖者因為瘦素功能異常，未能正常發揮抑制攝食及分解脂肪等作用，從而導致患者血脂異常［23］。其他因素，如早產齡兒容易發生2型糖尿病、高血壓和高脂血癥機制未明，可能與胎兒宮內環境和基因有關［24］。調查表明出生體質量＜2500 g較出生體質量＞4000 g男嬰成年后發生SM的發病率高18倍，說明出生時低體質量是 SM的高危因素［25］。研究表明，兒童的生活方式對SM的發生也有影響，缺乏運動鍛煉、長時間看電視等也是危險因素。歐洲的研究表明，家庭經濟條件、社會心理因素也是兒童SM危險因素之一［26］。

4 兒童MS的表現

根據MS的定義，MS主要表現為肥胖、IR(糖耐量異常、2型糖尿病)高血壓、血脂異常、微量蛋白及高尿酸血癥等，而腹型肥胖是MS的主要表現。肥胖的診斷主要依據測量患兒的身高、體質量及腰圍等進行計算得出。IR采用穩態模型法計算，即IR=空腹血糖 ×空腹胰島素/22.5，該方法簡單、可靠、方便，可以用于流行病學調查和臨床研究。MA指連續3次無酮體、無菌的尿液蛋白排泄率至少2次為20～200 μg/min或 30～300 mg/24 h，MA 一直是評價早期腎臟疾病的重要指標，也是糖尿病腎病早期、靈敏的指標，它與MS各項指標之間存在密切關系。多囊卵巢綜合征是卵巢功能障礙致月經紊亂或閉經，無排卵性不孕、肥胖、高雄激素血癥及類黑棘皮癥等癥狀，常伴有高胰島素血癥、糖耐量減退和(或)2型糖尿病、血脂紊亂及心血管疾病等。肥胖者常伴血脂異常，過高的血脂抑制胰島素的分泌從而導致血糖升高，為降低過高的血糖，機體必須代償分泌胰島素，從而出現高胰島素血癥;而肥胖者高水平非酯化脂肪酸抑制了胰島素的效應，從而產生IR。胰島素還有調節水、鹽代謝，對血管、交感神經系統、纖溶系統等功能，從而解釋了 MS的多種臨床表現［27］。Frontini等［28］通過尸體解剖證實，兒童和青少年MS可以存在無癥狀的主動脈壁脂紋和纖維板塊的形成，提示MS存在動脈粥樣硬化的早期改變。

5 兒童MS的治療

兒童MS臨床表現復雜，必須針對個體情況及相應的異常項目進行相關治療。大部分MS的基本發病機制是IR，故首先強調健康的生活方式，主要治療方法為營養干預為基礎，聯合運動、減輕體質量及健康教育等綜合治療。通過非藥物和(或)藥物治療，力爭患兒體質量、血糖、血脂、血壓、MA或尿酸等接近或達到正常指標，避免病情加重或者并發癥發生。針對MS的各項異常項目常見治療措施為如下。

5.1 飲食治療 根據患兒年齡、質量算出患者正常需要的熱卡，合理分配碳水化合物、蛋白質及脂肪攝入的比值，既保證患兒正常需要，也不至于剩余，酌情使用減肥食譜。無論采用何種飲食方案，應當配合運動治療，研究發現，經3～6個月的短期飲食和運動等干預對肥胖治療有效［29］。對于兒童而言，長期堅持改變生活方式比較困難［30］。

5.2 藥物治療 目前認為，減肥藥物只是飲食和運動治療的補充，不適宜單獨治療。L-肉堿能夠減少體內脂肪聚集，加強脂肪轉化和利用，臨床研究證實單純性肥胖志愿者使用L-肉堿可以獲得較好的減肥效果［31］。

5.3 IR治療 主要是糾正不良飲食習慣及生活方式，可以使用胰島素增敏劑二甲雙胍等，美國、歐盟已批準將鹽酸二甲雙胍用于10～16歲青少年。研究發現鹽酸二甲雙胍治療青少年2型糖尿病療效確切，安全可靠［32］。

5.4 MA治療 抑制腎素-血管緊張素系統活性的藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利等)、血管緊張素受體拮抗劑(如厄貝沙坦、纈沙坦等)，其除具有降低腎小球囊內壓的作用外，還可以改善糖代謝，降低蛋白尿等。

6 結語

目前肥胖癥和MS已成為兒童及青少年的常見病、多發病，從肥胖癥、MS到糖尿病、心腦血管等是該類疾病的發展和歸宿，預后不容樂觀。隨著兒童肥胖癥和MS患者的日益增多，成年后糖尿病、心腦血管疾病發病率必然增高。因此，積極預防和治療兒童肥胖癥和MS意義重大。該疾病的防治涉及家庭、學校、衛生部門及社會多方面因素，因此呼吁全社會都關注肥胖問題，特別是兒童的肥胖問題。

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