胎兒早中孕超聲軟指標與染色體異常的新進展

楊水華(綜述)，田曉先(審校)

(廣西壯族自治區婦幼保健院超聲科，南寧530003)

新生兒中有0.1%～0.2%存在染色體異常，較常見的染色體異常有21-三體、18-三體、13-三體、Turner綜合征［1］，它們常表現為多器官畸形，但有相當部分僅表現微小異常。產前超聲不能直接觀察到胎兒染色體異常，但可以提示明顯的結構畸形及超聲軟指標，早孕或中孕超聲軟指標陽性可能更早提示胎兒染色體異常。

Vintzileos等［2］研究表明存在單個特別是多個超聲軟指標的胎兒染色體異常明顯高于正常胎兒，有高危因數的孕婦超聲軟指標陰性其胎兒患染色體異常的風險明顯減少，患21-三體綜合征的風險降低了60%～80%。以下討論超聲軟指標與染色體的風險關系。

1 頸項透明層

頸項透明層(nuchaltranslucency，NT)系由Nicolaides等［3］提出，是指頸后部皮下組織內液體聚集的厚度，在超聲圖像上表現為頸后皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間的無回聲區。一般認為NT≥3 mm為異常標準，NT的檢查孕周為11～14周，淋巴管發育遲緩、心臟畸形及染色體異常是引起NT增厚的常見原因，目前認為NT是預測染色體異常敏感性和特異性最高的軟指標。Hyett等［4］認為NT厚度為3、4、5和≥6 mm 的胎兒，患染色體三體(21-三體、18-三體、13-三體)的危險性分別比單純孕婦年齡危險性高3倍、18倍、28倍及36倍;Said等［5］研究指出，NT增厚是產前篩查21-三體的最可靠的超聲軟指標，檢出率達75%，并可篩出約90%的18-三體、13-三體及Turner綜合征，但也有報道顯示除染色體異常外，80%～90%NT增厚的胎兒最終為健康新生兒［6］。

2 頸部皮膚皺褶

頸部皮膚皺褶(nuchalskinfoldthick，NF)是指孕15～23周胎兒頸后皮膚厚度，目前國內外普遍認為孕15～18周NF≥5 mm或孕18～23周≥6 mm為異常。NF增厚與染色體異常密切相關，Smith-Bindman等［7］發現中孕期NF增厚是21-三體最可靠的軟指標，其發生21-三體風險較正常胎兒增加17倍，但作為一項篩查方法其敏感性較低;而Tamsel等［8］認為中孕期NF≥6 mm時胎兒21-三體陽性預測值很高，應行侵入性檢查。

3 脈絡膜囊腫

脈絡膜囊腫超聲表現為側腦室脈絡膜叢液性暗區，囊內為腦脊液，1%～2%的胎兒可檢測出脈絡膜囊腫，但90%以上的脈絡膜囊腫在妊娠26周后消失僅少數進行性增大［9］。Gupta等［10］認為超聲檢出單一脈絡叢囊腫時，胎兒發生18-三體的危險性增加9倍，當合并其他異常時，其染色體異常概率明顯增高。Hurt等［11］研究認為，18-三體胎兒單純脈絡膜囊腫發生率約為30%。Smith-Bindman等［7］對374例單純脈絡膜囊腫的胎兒行Metaanalyses僅發現1例18-三體，其風險未超過200:1的羊膜穿刺胎兒流產率和270:1的21-三體(35歲孕婦)的發病率，因此羊膜穿刺胎只建議在35歲以上孕婦中進行。有學者認為［12］，囊腫越來越小，染色體異常的可能性小;但DiPietro等［13］指出，孤立性脈絡膜叢囊腫的大小，數目、雙側或單側、是否縮小或消失，胎兒染色體異常的危險度不會改變，發現脈絡膜叢囊腫時應結合其他臨床資料決定是否行侵入性操作。

4 胎兒側腦室擴張

側腦室寬度是衡量腦室擴張的一個常用指標，Cardoza等［14］將正常值上限定為10 mm。中重度側腦室增寬［胎兒側腦室擴張(fetal cerebral ventriculomegly，CVM)≥15 mm］最為常見的原因為中樞神經系統畸形;但孤立性邊界性 CVM(CVM 10～15 mm)可能合并染色體核型異常，有報道指出其合并染色體異常的風險是3%～12.6%，最常見的是三倍體、性染色體異常、染色體部分缺失及非平衡易位等［15］。有研究發現約1.4%的21-三體胎兒在中孕期發現有邊界性CVM，約7.9%的18-三體胎兒可出現 CVM，而正常胎兒僅約為 0.15%［16-17］，有學者指出邊界性CVM是染色體異常的獨立危險因素，對于邊界性CVM都應行染色體檢查，盡管其非整倍體的發生率較低［18］。

5 鼻骨發育不良

鼻骨發育不良包括鼻骨短小和一側鼻骨缺失。鼻骨長度低于正常同齡胎兒的第5百分位，(0.25～0.35 cm)診斷為鼻骨短小［19］。鼻骨發育不良與染色體異常密切相關，Cicero等［20-21］首次報道三倍體與正常胎兒之間鼻骨缺失的發生率存在極其明顯的差別，21-三體鼻骨缺失發生率為73%，18-三體發生率為57%，13-三體發生率為32%，而染色體正常組為0.5%。陳琮瑛等［19］研究結果顯示，57.1%的21-三體胎兒存在，骨缺失或發育不良。Viora等［22］研究結果提示中孕期21-三體組胎兒的鼻骨缺失發生率為55.5%，而假陽性率僅為5.1%，與陳琮瑛等［19］的研究結果較一致，此外鼻骨缺失檢出率隨著胎兒頭臀徑增長而下降，隨著胎兒頸后透明帶厚度值增加而上升。因此，在孕早期檢測頸后透明帶厚度的同時檢測有無鼻骨缺失，對預測21-三體的意義更為重要。以上均提示鼻骨發育異常是篩查三倍體特別是21-三體的重要軟指標。

6 心室強回聲灶

心室強回聲灶(echogenic intracardiac focus，EIF)為胎兒心室腔出現的強回聲光斑、光點，回聲強度與骨骼相當而沒有聲影，是產前常見的超聲發現，其發生率為整個妊娠的2.3%～9.6%［23］。最初被認為是沒有病理意義的良性表現，但最近許多學者則認為胎兒EIF與胎兒染色體異常有關。Bromley等［24］研究表明，18%的21-三體胎兒可檢出至少1個心內強回聲灶，是正常胎兒的4倍;Smith-Bindman等［25］進行的薈萃分析結果表明，胎兒EIF與21-三體有關，應用EIF作為標志物進行胎兒染色體篩查的靈敏度為11%。盡管有證據支持采用EIF作為高危人群唐氏綜合征的標記，但在非選擇性的人群中采用這一指標表示懷疑，雖然孤立性EIF增加了唐氏兒的風險，但這一增加是微小的，主張在低危人群中反對使用孤立性，甚至是復雜性EIF作為侵入性檢查的指征。

7 腎盂擴張

Feldman等［26］主張腎盂擴張診斷標準:15～20周≥4 mm，21～30周≥5 mm，31～40周≥7 mm，40周以上≥10 mm為腎盂擴張。胎兒腎盂擴張發生率為1%～5%，明顯的腎盂擴張主要的原因為泌尿系統畸形，但孤立性的輕度腎盂擴張可能與染色體異常相關，有研究指出大約17%的21-三體胎兒有腎盂擴張的表現，孤立性腎盂擴張的胎兒患染色體異常的概率約為 1/300［27］，Wickstrom 等［28］認為孤立性腎盂擴張染色體異常的風險性增加了3.3倍，但 Smith-Bindman等［25］進行的薈萃分析認為輕度腎盂擴張與染色體異常相關性無統計學意義，在沒有其他超聲軟指標陽性發現的情況下，孤立性的輕度腎盂擴張沒有必要進侵入性穿刺染色體檢查。

8 腸管強回聲

腸管(尤其是小腸)回聲增強，強度與鄰近的骨回聲相似，多為生理性表現，絕大部分患者在妊娠進程中均自行轉為正常，但也有相當一部分證實合并其他異常，如腸梗阻、宮內感染、地中海貧血及染色體異常等。戴常平等［29］對79例腸管強回聲胎兒隨訪發現3例其他結構畸形合并染色體異常，表明腸管強回聲與染色體異常存在相關性。Simon-Bouy等［30］對682例腸管強回聲胎兒研究發現3.5%胎兒有染色體異常，其中約70%為21-三體。腸管強回聲可以作為篩查染色體異常的一項超聲軟指標，尤其是出現較早或同時合并多項其他超聲軟指標陽性時，在遺傳學超聲中有一定的意義。

9 胎兒短長骨

股骨或肱骨長度＜2 SD為診斷標準，即正常胎兒中長骨偏短＜5%［31］。胎兒長骨的長度主要受遺傳因素的影響，短長骨的其他常見原因包括先天性骨骼發育異常，染色體異常和胎兒宮內發育遲緩等。有研究表明長骨縮短與染色體異常特別是21-三體的風險增加有關，21-三體中24%～54%肱骨偏短，24%～45%股骨偏短，肱骨偏短比股骨偏短具有更高的價值［31］。黃林環等［32］報道指出染色體異常胎兒長骨偏離則在2～3 SD之間，即便超聲檢查未發現其他異常，也應行胎兒染色體核型分析，但也有研究者認為在排除長骨發育不良及宮內發育遲緩時，應根據短長骨計算21-三體發生的風險值，當增加風險＞1:250，則需要進行染色體核型分析［33］。

10 單臍動脈

單臍動脈是指臍帶內只有一條臍動脈，可能是胚胎發育過程中由于血栓等原因導致一條臍動脈萎縮、閉鎖而形成單臍動脈。國內外學者對單臍動脈與染色體的風險關系結論較為一致，李姣玲等［34］報道其發生率約為0.68%，單臍動脈胎兒其染色體異常風險增加，合并胎兒先天性結構畸形中染色體異常發生率為30.8%，而孤立性單臍動脈未發現染色體異常。Dagklis等［35］研究發現孤立性的單臍動脈未見染色體異常病例，而單臍動脈合并一種結構畸形胎兒中染色體異常發生率為3.7%，合并多種結構畸形胎兒中染色體異常占50.7%。所以認為孤立性的單臍動脈胎兒不必行染色體核型分析。

11 結語

超聲軟指標陽性是遺傳超聲學中不可忽視的一部分，以上許多報道研究證實超聲軟指標的臨床價值。特別是多個超聲軟指標陽性能更強烈地提示染色體異常的存在，并常結合母體生化檢查進一步評價胎兒染色體的風險，但單純軟指標陽性患染色體異常者僅少數，目前絕大部分研究者認為對于高危孕婦發現超聲軟指標陽性時需要行羊膜穿刺，但對低危孕婦超聲軟指標陽性特別是僅單個軟指標陽性時行羊膜穿刺還有待進一步研究。

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