手術室對術前審批制度的實時監(jiān)控

孫紅華SUN Hong-hua 馬瑩MA Ying

重大手術一般是指危重大型疑難復雜高風險新開展的手術或操作［1］。為減少重大手術風險，確保手術安全，醫(yī)院建立重大手術醫(yī)務處備案審批制度，即手術醫(yī)師將病情、可選擇的治療方案、手術治療的必要性及手術風險等情況向患方告知后，再由醫(yī)務處工作人員在審核病歷、診斷、手術方式、術前準備、術前討論的基礎上，直接與患方以談話形式溝通，督查手術醫(yī)師是否向患方充分告知相關醫(yī)療信息、確認患方對手術及其風險是否理解和認可的一種規(guī)范手術管理［2］。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后，方可下達手術醫(yī)囑。然而，臨床實際工作中未執(zhí)行重大手術審批制度的現(xiàn)象時有發(fā)生，例如一些巳躺在術前室甚至巳在手術臺上的重大手術病人未經醫(yī)院相關部門備案審批或正在審批，有些需要審批的重大手術醫(yī)生根本不知道要審批，造成手術不能按時進行，存在一定的醫(yī)療安全隱患。2010年7月－2010年12月，我們對需要執(zhí)行重大手術審批的216臺手術進行回顧性檢查，發(fā)現(xiàn)有6臺手術遺漏了審批；12臺手術正在審批患者不能按時送手術室；9臺手術因等待審批患者停留在術前室1小時不能按時手術；還有1臺手術因種種原因未獲醫(yī)院審批而暫停手術。分析我院重大手術審批程序存在的問題，自2011年2月起，醫(yī)務部、醫(yī)院信息中心、手術室聯(lián)合在《麻醉管理手術信息系統(tǒng)》中建立重大手術審批制度手術室實時監(jiān)控流程，成效明顯，現(xiàn)總結介紹如下。

重大手術審批執(zhí)行不規(guī)范的原因

2010年7月－2010年12月我院共開展外科手術9370臺，需要審批手術216臺，其中重大手術139，新技術43臺，重要臟器切除34臺。按規(guī)定執(zhí)行重大手術審批的188臺，未按規(guī)定審批28臺，占12.96%，其中，骨科6臺，泌尿外科5臺，心胸外科4臺，肝膽外科4臺，胃腸外科3臺，其它科室6臺，我們配合醫(yī)務部對相關醫(yī)生、診療組進行一一走訪，了解未執(zhí)行重大手術審批的原因，歸納如下：

1.加快病床周轉，縮短病人術前住院時間。縮短平均住院日可提高床位利用率和周轉次數(shù)，使醫(yī)院有限的資源為更多的病人服務，從而提高醫(yī)院的工作效率和質量。［3］而減少手術前住院時間能有效降低平均住院日，使病人節(jié)省住院費用。［4］醫(yī)院管理者日益關注平均住院日，有些醫(yī)院納入醫(yī)生績效考核中，臨床醫(yī)生為加快床日周轉，縮短術前住院時間，術前準備往往不充分，導致不按規(guī)定審批或等待檢查結果直至手術當日早上才能審批而延遲手術。

2.手術醫(yī)生對重大手術審批制度的重要性認知不足。臨床醫(yī)生對重大手術審批特別是特類手術，新開展的手術為什么要審批的重要性認識不足，習慣性做事，主觀上導致遺漏審批。

3.外科醫(yī)生日常工作繁忙，缺少審批時間。我院重大手術審批未實行網上審批，需住院醫(yī)生拿著病人相關資料請主診醫(yī)生、科主任、醫(yī)務部、主管院領導依次一一審批，花費較多時間，住院醫(yī)生因診療日常工作繁忙影響或延誤了重大手術的審批。

4.醫(yī)院相關領導外出影響重大手術審批。由于醫(yī)院相關領導（醫(yī)務部、主管院領導）常臨時外出，手術醫(yī)生無法審批，特別是雙休日常導致周一重大手術審批困難。

5.手術室護士術前核查手術知情同意書，但對于重大手術審批的核查把關不嚴。醫(yī)務部對需要執(zhí)行審批的手術的情況雖然有手工登記，執(zhí)行中可能出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。

重大手術審批制度手術室實時監(jiān)控流程

針對檢查出現(xiàn)的情況，2011年2月，醫(yī)務部、醫(yī)院信息中心、手術室聯(lián)合在北京華衛(wèi)眾邦科技發(fā)展有限公司的《麻醉管理手術信息系統(tǒng)》中增加了手術室對重大手術審批制度的實時監(jiān)控系統(tǒng)。具體流程如下：

1.根據(jù)三級甲等醫(yī)院檢查標準、手術分級管理制度等要求，梳理出重大手術、重要臟器切除、醫(yī)院立項的新技術、新項目的收費代碼。

2.通過收費代碼在手術室信息系統(tǒng)、住院醫(yī)囑系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作站設置需審核標志。

3.醫(yī)生錄入以上手術的手術醫(yī)囑時，住院醫(yī)囑系統(tǒng)會自動提醒醫(yī)生需審批，同時在手術臺次安排表中顯示待審信息。

4.進入待審的手術醫(yī)囑手術室預留臺次，麻醉科如期訪視。醫(yī)務部、院領導審批成功后進入手術室系統(tǒng)確認。

5.術前一日15時手術室專人負責檢查重大手術、重要臟器切除、截肢手術的審批工作。如未完成的通報相關科室主診醫(yī)師。

6.在手術登記表中顯示重大手術審批執(zhí)行情況的欄目。可以完整取用所有需要審批病人的信息。便于醫(yī)院領導、醫(yī)務部領導對重大手術審批情況進行回顧性調查。

實施重大手術審批制度手術室實時監(jiān)控流程的體會

我院是一家核定床位1500張的三級甲等綜合性醫(yī)院，2011年我院共完成手術22435例。2011年5月－2012年3月共有327臺手術進入審批程序，因手術室對重大手術審批管理的提前介入，使得重大手術的審批落實到實處，327臺重大手術審批未發(fā)生一例漏審批或病人在手術室等審批的情況，規(guī)范了醫(yī)院的工作流程和醫(yī)療制度的執(zhí)行，把好了術前關，及時有效消除一些醫(yī)療隱患。

1.重大疑難手術報告審批程序實時監(jiān)控的執(zhí)行提高了手術醫(yī)生對需要審批手術方式的認知度，因未審批的手術只是進入手術安排的預程序，不能進入最終的手術麻醉程序。有效地提高了手術醫(yī)生對及時審批的重視程度，從而起到及時完成術前審批目的。

2.手術室只有在優(yōu)化工作流程，加強質量監(jiān)管，在提高醫(yī)療安全的前提下才能有效的配合臨床科室縮短術前住院時間，加快病房周轉，提高醫(yī)院的經濟效益和社會效益。

3.因手術室信息系統(tǒng)可以調用所有需要審批病人的情況，手術室對重大手術審批制度進行實時監(jiān)控，便于醫(yī)院管理者對審批信息進行監(jiān)管和回顧性調查。

4.手術室雖然在術前一日15時專人負責檢查，但遇到周六、周日休息日醫(yī)務部、醫(yī)院領導不在崗時，為確保醫(yī)療安全，減少手術室等臺時間，我們與醫(yī)生協(xié)調后預排在接臺位置。

1 陳明.重大手術審批的做法和體會[J].中國病案，2010,11(6):58-59

2 王建平，王小榮.淺析重大手術備案審批制度在遺患溝通中的作用[J].中國醫(yī)院管理，2006,26(9):61

3 王美英.醫(yī)院縮短平均住院日提高服務效能的研究[J].中國醫(yī)院，2011,15(7): 29-33

4 張璞.關于縮短平均住院日的若干措施[J].中國衛(wèi)生資源，2011,11(4):231-232