王力寧教授治療兒童哮喘的經驗

蒙春雪，王力寧，姚勇志

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧530001）

哮喘屬于發作性的痰鳴氣喘疾患，是兒童時期的常見病、多發病，由于反復發作，纏綿難愈，嚴重影響患兒的生活質量和身體健康。導師王力寧教授為廣西名中醫，從事中醫兒科臨床醫療、教學與科研30余年，其治學嚴謹，對于兒童哮喘的防治積累有豐富的臨床經驗，療效甚佳，每天求診者絡繹不絕，本人有幸隨診抄方，體會甚深，先將心得介紹如下，以饗同道。

1 治辨病證，重視體質

支氣管哮喘（簡稱哮喘），是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，表現為反復發作性的喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。兒童哮喘的發生與小兒體質有關。體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現出的形態結構生理機能以及心理狀態等方面綜合的相對穩定的特質，這種特質決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性［1］；重視因質施治是中醫整體觀念的具體體現，余師擅長對哮喘患兒進行辨病辨證辨質的“三辨”診療思維。余師認為哮喘患兒的常見體質類型有：特稟質、痰濕質和陰虛質3種。尤以痰濕質患兒多見。因南方天氣濕熱，故兩廣地區人們嗜飲冰飲涼茶，寒能傷陽，助濕困脾，痰濁內生，故臨床上常可見到痰濕質患兒，此種體質的患兒對梅雨季節及濕環境適應能力差，易由寒濕所侵和飲食所傷，誘發痰飲咳嗽、哮喘、吐瀉、腫脹等疾病。痰濕質小兒常可見形體偏胖，肌肉松軟，面色蒼白或少華，下瞼浮黑，喉中常有痰鳴，食欲較差，易作腹脹，大便多溏，易患感冒咳嗽，痰多，或素有哮喘，苔多滑膩，脈細濡。治宜溫陽化氣健脾化濕，可用健脾化濕之劑，結合病證特點輔以宣肺化痰降逆利水等。平素應注意顧護脾胃，少食生痰之品。

2 分期辨治，序貫固本

傳統上中醫將哮喘分為發作期、緩解期2期分別辨證論治。元代醫家朱丹溪所言：“未發以扶正氣為要，已發以攻邪為主”。即發作期：咳、喘、哮兼備，急則治標，即止咳、平喘、定哮；緩解期：喘平哮解，咳嗽有痰，病勢緩，現肺脾腎虛之象，如易感多汗、食少便溏、氣短面白等，則止咳化痰調補諸臟。2期皆有證可辨，有藥可用。余師在臨床上結合多年的實踐經驗，在傳統的2期分治基礎上增辟了無臨床表現的穩定期治療，《景岳全書·喘促》云“喘有夙根，遇寒即發。”認為穩定期患兒臨床無證，但實屬“假愈”，有反復發作之內因，因此繼續治療極為重要，穩定期治療，即所謂“真正治療的祛除夙根階段”，可有效減少本病的復發率和復發時病情。

穩定期治療的寓意有二：其一，針對“夙根”，所謂哮喘的夙根即為伏痰，而痰的產生責之于肺脾腎三臟，肺氣虛津凝為痰，脾氣虛濕聚為痰，腎氣虛水泛為痰。因此，調補肺脾腎，使痰無所生，自然根除。其二，蘊含“冬病夏治”的道理?！跋魉臅r寒為首”，冬季寒冷，哮病易作。在哮喘緩解后增加一期，實際上是將“夏治”的時間提前，不拘泥于天暖之時的治療，可扶助正氣、抵御外邪，有效增強患兒體質，減少呼吸道感染次數，降低哮喘病復發次數。穩定期的治療重在固氣抑痰，杜絕生痰。

小兒哮喘分期序貫治療的思路依據小兒的生理病理特點、哮喘發病的機理及其病理演變的證候規律、中醫辨證論治的原則與臨床經驗總結。現分述如下。

哮喘急性發作期（發作期），其特點有三，一是常在秋季入冬時節易于發作；二是常因氣候轉冷或感寒而作；三是多于半夜，凌晨陽氣相對不足時發作或加劇，故病性之本在于寒。如《景岳全書 .喘促》說：“喘有宿根，遇寒即發?！倍竞爱斄睿飧泻吧钊敕斡岫诜?，多由感受風寒、過食生冷、勞倦等誘因觸發，氣道受阻，痰氣相擊，肺失宣降故發哮喘。因此，寒證居多，發作期屬實證，病位在肺，所以治療上應采用溫肺化痰法，正如《金匱要略》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之?！睗h代張仲景《傷寒論》的小青龍湯，具有溫肺化飲、解表散寒、止咳平喘功效，是傳統中醫治療哮喘的最具代表性的方劑。余師在長期的臨床實踐中結合小兒哮喘人群的特點在此期主張選用小青龍湯化裁的麻杏二陳湯為主方。該方溫肺化痰、止咳平喘的效果顯著，且藥效平和，口感適中，易于患兒接受，有效的提高了患兒治療的依從性［2］。

慢性持續期（緩解期）哮喘處于正氣虛而痰未盡階段，往往表現為哮平喘止，但余痰未盡或入夜哮喘，《景岳全書 .卷三十一 .雜證謨 .痰飲》認為“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎?！薄毒霸廊珪?.卷十一 .雜證謨 .傷風》云：“若外感風寒，咳嗽多痰，喘急而陰虛血氣不足，痰有不活，氣有不充，則逆托無力。邪不易解?！惫试谥委熒蟿撗a氣滋陰、金水互生、燥濕祛痰、虛實同治的金水六君煎。

緩解期（穩定期）的治療，即所謂“真正治療的祛除夙根階段”，可有效減少本病的復發率和減輕復發時的病情。穩定期的治療重在固氣抑痰，杜絕生痰。在哮喘的治療上重視緩解期的治療，中醫學而較西醫學更早地提出發作時祛邪治標為主，緩解期扶正固本為主的治療原則。傳統的中醫治療哮喘緩解期的方法多從溫補脾腎著手，然而小兒群體有著陰常不足陽常有余的體質特點，加之近10多年來推廣應用GINA方案以來，部分哮喘患兒吸入糖皮質激素后產生的多毛、多動、多語、多汗、面紅等溫陽效應，單純的溫補脾腎的方法不能體現中醫辨證施治的原則。余師在此期提倡因分辨體質偏頗，科學因人施養，宜滋陰補腎，在前期研究的基礎上選用六味地黃丸為主方。實驗研究表明：六味地黃丸協同必可酮具有減輕氣道炎癥、降低氣道反應性及外周血嗜酸性粒細胞的作用，并能通過補腎生髓來促進血清骨鈣蛋白的生成，同時拮抗必可酮降低骨鈣蛋白的作用［3～6］。

王師將小兒哮喘分期序貫治療方法歸納為：急性發作期（發作期）辨明誘發原因，合理擇方選藥，宜溫肺化痰，選用小青龍湯化裁的麻杏二陳湯為主方；慢性持續期（緩解期）分清標本虛實，重在扶正固本，宜化痰養陰，選用金水六君煎為主方；緩解期（穩定期）分辨體質偏頗，科學因人施養，宜滋陰補腎，選用六味地黃丸為主方。

3 扶陽除痰，調治宜彰

哮喘病情復雜，治療較為棘手。王教授認為，采用綜合治療，可以提高療效。臨床提倡內外合治，常以伏九貼敷療法調節患兒體質，防治疾病。

夏季三伏天，正是自然界陽氣旺盛之時，人體皮毛處于開泄狀態，應用辛溫走竄的藥物，貼敷到相應穴位，形成特定的刺激，可以達到疏通經絡，祛除肺中寒痰，拔病外出，扶正固本，補益人體陽氣；主要遵循“春夏養陽”的規律，對冬春季節容易發作的疾病在夏天進行治療，從而達到扶正培本，增強機體抵抗力，減少、減輕發作的目的。夏季穴位貼敷法防治哮喘是“冬病夏治”的方法之一，根據中醫學理論天人相應原理，三伏天之時，借助自然界的陽氣以生發人體真陽，溫化宿痰，用白芥子、細辛等敷肺俞、脾俞、定喘等穴，通過藥物和刺激穴位雙重作用來防治哮喘發作，是一種輔助人體正氣、增加免疫力、調動人體自身防病抗病能力的“治未病”方法，目前被廣泛應用于哮喘的緩解期來預防秋冬季哮喘的發作。冬季的九天，天氣寒冷，人體陽氣內斂，氣血運行緩慢，此時是肺俞等穴開放之時，進行貼敷最容易刺激穴位，并可以鼓舞陽氣，疏風散寒，疏通經絡，平衡陰陽，調和臟腑，改善肺部血液循環，從而改善臨床癥狀，提高機體免疫力，起到治療，預防呼吸道疾病之功效，達到“冬病夏治，夏病冬防”的目的。伏九貼敷療法療效肯定，且副作用少，無痛苦，易于患兒及其家長接受。其療效與貼敷方藥配伍、制劑工藝、貼敷穴位、貼敷時間，以及皮膚反應等均有一定關系。

治療哮喘臨床治療中應注意以下幾點。①本病內因是正虛痰伏，故治療上在祛痰同時，更要注意對機體功能紊亂和代謝失調的調節，從根本上糾正體質偏向，平衡陰陽。②咳嗽是哮喘患兒在臨床上最多見的一種臨床表現，它是機體祛邪外達的一種生理反應，治療時應順應肺臟的生理特性，注重宣降氣機，尤其在治痰同時應注意中上二焦氣機調暢，使氣順則痰消，理脾則痰無由生。對痰濕質患兒咳嗽的治療中要慎用桔梗等升提類中藥。③外邪類型多變，為寒為熱，證型各異，同時體質因素又至關重要，應注意辨證論治與辨質論治相結合。王教授治療本病處方用藥精煉，寓調為治，治調宜彰，匠心獨具，應用吾師治療哮喘的經驗時切不可生搬硬套，必須在準確辨明病情的基礎上，靈活運用。

［1］王琦 .中醫體質學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：2.

［2］王力寧 .麻杏二陳湯加減治療小兒咳嗽變異性哮喘的近期療效觀察［J］.廣西醫科大學學報，2005，22（5）：797.

［3］劉含，王力寧，黃小琪，等 .六味地黃顆粒協同輔舒酮吸入對哮喘大鼠IFN一r和IL－4影響的研究［J］.中華中醫藥雜志，2006，21（9）：539～541.

［4］王力寧，劉 含，黃小琪，等 .六味地黃顆粒協同輔舒酮吸入對哮喘大鼠氣道炎癥的抑制作用［J］.遼寧中醫雜志，2006，33（1）：117～118.

［5］王力寧，李偉偉，李偉芳，等 .六味地黃丸協同必可酮對致敏豚鼠氣道反應性及血嗜酸細胞的影響［J］.廣西中醫藥，2001，24（6）：51～53.

［6］李偉偉，王力寧，李偉芳，等 .六昧地黃丸配合吸入皮質醇對哮喘模型豚鼠血清骨鈣蛋白的影響［J］.中醫兒科雜志，2005，1（2）：10～11.