OSAHS的中醫研究進展

張愛華，楊春艷，張俊圖

（昆明市中醫醫院，云南 昆明 650011）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是近30 a來才有所認識的一種常見的嚴重疾病，主要表現為睡眠時反復出現呼吸暫停，引起反復發作的低氧伴（或不伴）二氧化碳升高及頻繁覺醒、睡眠片段為特征[1]。其發病率高，危害嚴重，已有很多研究證實OSAHS是高血壓、冠心病、腦卒中等疾病發生的獨立危險因素。國外流行病學顯示成人患病率為2%～4%[2]，并且，估計全球每天約有3000人因打鼾憋氣發生猝死。另有報道稱，OSAHS的5年病死率可達11～13%[3]。由于其發病率及致死致殘率均較高，逐漸引起人們的越來越多的重視。近年來，中醫藥也對該病進行了深入的探討，并取得了一些成績，現綜述如下。

1 中醫對OSAHS病名的認識

OSAHS是西醫病名，中醫古籍中沒有與之完全對應的名稱，中醫通過對該病病機、癥狀的不同將其歸屬于“嗜臥”、“多寐”、“鼾眠”等病證中。《素問·診要經終論》第16篇中首提嗜臥名。東漢時期張仲景所著的《傷寒論·辨太陽病脈證并治第一》云：“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出……[4]”這里首先提出了鼾聲呼吸現象，并指出在外感熱性病危重癥中可見到。這雖與睡眠中打鼾不完全相同，但對鼾聲呼吸有了初步認識。對打鼾做出明確定義的是隋代巢元方在《諸病源候論·鼾眠候》中描述到“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也。人喉嚨上下也，氣血若調，雖痞寐不妨宣暢，氣有不和，則沖擊咽喉，澀而不利亦作聲”。這里對打鼾做了明確定義，一是在睡眠中發生，二是其聲音自喉間發出，三是強調了人的喉嚨如氣血失調，氣道不暢，氣流沖擊喉嚨則會發出鼾聲，四是指出肥胖之人容易睡眠打鼾，是由于其氣血沉厚，迫塞喉間，氣息出入澀滯不利而發出鼾聲。這4點為后世診治打鼾奠定了理論基礎，也符合現代臨床所見OSAHS患者有夜間睡眠時打鼾、呼吸不規律及白天嗜睡、乏力、睡不解乏、頭痛頭昏等癥狀的實際情況。

2 中醫對OSAHS病因病機的認識

現代醫學發現，OSAHS的病因復雜多樣，它本身可以是許多疾病的原因，也可以由很多其他疾病引起，目前已經明確的原因及易感因素有以下幾方面：遺傳因素；先天頜面結構異常；鼻部、咽喉部的病變導致氣道狹窄；肥胖，脂肪的異常分布；飲酒、鎮靜藥物的使用；內分泌疾病如甲狀腺功能減退、糖尿病、肢端肥大癥等。OSAHS患者多體型肥胖，睡眠中打鼾，晨起口干、頭昏頭痛，白天嗜睡，睡不解乏，精神差，或表現為夜間多汗，夜尿頻繁，嚴重者嗜睡程度增加，甚至行走中或與人交談中也能迅速入眠，睡眠中掙扎，呻吟，面唇青紫，醒后雙眼結膜充血，頭重如蒙，反應遲鈍。該病發病年齡較早，多集中于30歲～60歲，有家族遺傳傾向。

OSAHS的中醫病因病機，既有先天稟賦不足，又有后天調攝失當所致。主要為以下幾點：①先天秉賦不足致病，發病則呈家族多發性傾向。如先天性鼻中隔偏曲、小頜畸形、巨舌、頸部粗短等上氣道解剖結構異常，包括肥胖等體型特征目前均認為與遺傳有關。②后天失養，邪由內生，或飲食不當，嗜食肥甘厚味，使脾失健運，運化失司，以致痰濕凝聚，體態臃腫，痰氣交阻，瘀血內生，痰瘀膠結，肺氣不利，致肺主氣司呼吸的功能失常；或飲酒、吸煙，導致熱邪內生，濕熱熏蒸，灼津成痰，痰熱上阻咽喉，清竅不利，壅塞不通，肺失宣降，而見鼾聲如雷。③亦見元氣虛損而致病，如久病，失治誤治，肺脾腎三臟俱損，肺脾氣虛，氣血兩虧，腎精不足，以致元神失養，而見“晝不精、夜不寐”；肺主氣，司呼吸，肺氣不利，氣失所主，津液失布而成痰；腎司開闔，腎陽蒸化水液，腎陽不足，開闔不利，水濕上泛，亦可聚而成痰；命門火衰，脾陽不得溫運，水谷精微不得轉化輸布，可生濕成痰；腎陰虧耗，虛火內灼，亦可煉液成痰。此時既有本虛，又有邪實，多釀成重癥。

總之，目前統一的觀點OSAHS是本虛標實證，本虛以肺脾腎虛損或氣虛、陰虛、陽虛為主。標實以痰濁、濕熱、瘀血、氣滯為主，其中痰邪是主要的病理因素，貫穿OSAHS整個過程。主要病機為痰濕內阻，氣滯血瘀，臟腑失調，元氣虛損。發病與肺、脾、腎三臟的不足密切相關。另外重癥以虛實夾雜，痰瘀互結常見。

3 OSAHS的中醫辨證論治研究

目前尚沒有統一的辨證分型治療。OSAHS屬本虛標實證，臨床有偏實偏虛的不同，如癥見夜寐不安，鼾聲如雷，斷續不規則，胸中煩熱，鼻塞不利，流涕，噴嚏，鼻癢，或見乳蛾腫大，聲音重濁，或有頭痛，咳嗽氣憋，痰黃而粘，不易咯出，咽喉不利，大便秘結，小便短赤，鼻息灼熱，舌淡暗、苔白或膩，脈滑而弦，又或舌紅絳苔黃膩，脈滑數，偏于標實；若癥見夜寐不安，輾轉反側，鼾聲低微，胸脅滿悶，心悸易驚，自汗盜汗，困倦乏力，神疲思睡，易感外邪，惡風怕冷，夜尿頻頻，舌淡苔白，脈沉細弱，偏于本虛。痰濁貫穿始終，早期以痰為主，漸而瘀血內生，痰瘀并重，并兼見氣滯、濕熱錯雜為患；后期痰瘀互結，正氣虛衰，本虛與標實并重。治療當根據邪實正虛的不同，分別選用扶正與祛邪的不同治則。標實者，根據病邪性質分別采用祛邪宣肺，芳香開竅，清利咽喉，滌痰瀉火，宣降肺氣，降氣化痰、活血祛瘀，甚或開竅等法；本虛者，以健脾益肺，溫陽益腎，補氣養陰，調和陰陽，潛鎮安神為主。

駱仙芳等[5]把本病分為痰濕內阻，肺氣壅滯型；痰濁壅塞，氣滯血瘀型；肺脾腎虧，痰瘀交阻型；心肺兩虛；肺腎虧虛5型。痰濕內阻、肺氣壅滯者治以健脾化痰、順氣開竅，方用二陳湯化裁；痰濁壅塞、氣滯血瘀者治以理氣化痰、活血開竅，方用滌痰湯合血府逐瘀湯加減；肺脾腎虧、痰瘀交阻者治以益腎健脾、祛瘀除痰，方用金水六君煎化裁；心肺兩虛者治以溫心陽、益肺氣、運神機，方用麻黃附子細辛湯合參脈散加減；肺腎虧虛者治以益肺腎、開神竅，方用金匱腎氣丸加味。姚亮等[6]認為痰濁是本病的主要發病機理，辨證分為實證和虛證，實證包括痰濕型、痰熱型、血瘀型，虛證包括氣虛型、血虛型、腎陽虛型、腎陰虛型。對實證者以二陳湯為主方進行治療，藥用二陳湯加白術健脾運濕化痰，配以郁金、石菖蒲增加化痰濁之力，枳實行氣以利痰消，共奏健脾化痰通濁之效。如痰熱膠結，以二陳湯合平胃散并酌加清熱化痰之品，如竹茹、黃芩等，共奏清解痰熱之功。而虛證者多為腎陽虧虛的特點，選用金匱腎氣丸為主方治予溫化陽氣，溫腎助陽，取“少火生氣”之意，恢復氣化。又以澤瀉、茯苓利水滲濕泄濁，制半夏溫化痰濕，補中有瀉，使邪去而加強補的功效，進行治療。周生花等[7]報導，在臨床治療中，發現脾虛濕困、痰瘀阻竅型占75%左右，采用化痰祛瘀開竅法治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征60例，顯效率70%，治療組優于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）。結論：化痰祛瘀開竅法對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有較好的臨床療效。劉薇等[8]認為輕中度OSAHS病因病機主要是脾虛失運、痰濁內蘊，中氣升提無力兼痰瘀阻滯而致肌肉塌陷、阻塞氣道，即所謂經曰：“肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿”。以六君子湯為主方，治以健脾益氣、升陽開竅、燥濕化痰，能明顯改善患者的癥狀，降低夜間呼吸紊亂指數，提高夜間最低氧飽和度，有顯著性差異（P＜0.05）。黃曉燕[9]等對95例OSAHS患者進行辨證分型，共分為：痰熱型、痰濕型、痰瘀互結型、脾氣虛型、腎陽虛型5種，認為OSAHS的中醫證型與痰濕有密切的關系，40歲以下的OSAHS患者多為實證，痰瘀互結型的OSAHS患者病情程度最為嚴重。方東革等[10]對102例確診的患者進行中醫證候調查，確定基本證型為：痰濕阻滯，痰熱內蘊，痰瘀互結，氣滯血瘀，認為OSAHS病情輕重程度與中醫證候的分布具有一定的規律性，輕中度患者主要以痰濕阻滯證和痰熱內蘊證的表現為主，而重度患者則主要表現為痰瘀互結證和氣滯血瘀證。

4 OSAHS的中醫體質研究

體質現象是人類生命活動的一種重要表現形式，是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質。是人類在生長、發育過程中所形成的自然、社會環境相適應的人體個性特征[11]。中醫體質學以個體的人為研究出發點，宗旨在于研究不同個體的人的體質構成特點、演變規律、影響因素、分類標準，從而應用于指導疾病的預防、診治、康復與養生，達到提高個體的生命質量。

近年來，中醫體質學的研究逐漸深入到系統生物學的研究方法。王琦等[12]研究了陽虛質、陰虛質、痰濕質與平和質代謝相關基因PPARD、PPARG、APMI和UCP2等4個基因的單核苷酸多態性（single nucleotide polymorp hism，SNP），發現這4種體質類型分別具有特定的單核苷酸多態性分布和特定的單倍型分布。王琦教授課題組[13]運用核磁共振（1HNMR）技術，比較陽虛體質、陰虛體質、平和體質的代謝產物譜特征，發現具有能量代謝、脂代謝、糖代謝、氨基酸代謝的差異，以及神經遞質、臟腑功能的改變。

針對“某種疾病是否有特定的體質”的研究是目前研究的熱點，其主要依靠問卷調查形式。劉艷驕[14]應用流行病學調查，探討肥胖者痰濕體質與腦中風的相關性，通過對320例中風患者調查發現痰濕體質者190人，占全部病例的59.38%；張云云[15]應用臨床調查問卷形式，探討168例缺血性腦卒中患者體質特點，研究發現氣虛質（33.9%）、陰虛質（20.2%）和痰濕質是缺血性腦卒中最為常見的體質類型；周小軍[16]同樣應用問卷調查形式，對400例慢性鼻咽炎、80例鼻咽癌癌前病變、150例初診鼻咽癌患者進行中醫體質癥候調查，發現鼻咽炎患者正常質占66.8%、氣虛質占19.5%；鼻咽癌癌前病變者平和質占54.1%、氣虛質占37.7%；鼻咽癌初診患者正常質60.7%、氣虛質占16%，414例腎病患者做中醫體質特征研究，發現出現鏡下血尿患者以陰虛質偏多，蛋白尿患者多見陰虛質和陽虛質，蛋白尿合并血尿患者與氣虛質密切相關。李杰等[17]應用流行病學調研方式，對陽虛體質與疾病的相關性進行調查，發現胃潰瘍、骨質疏松癥、支氣管哮喘的發病與陽虛體質有關，而糖尿病、癌癥與陽虛體質沒有明顯的傾向性。這些結果表明，不同的體質，有其獨特的疾病譜，有其易患疾病的傾向性。體質學的完善及對疾病認識的加深，越來越多的疾病的體質特點被人們發現。

關于OSAHS的中醫體質研究，相關文獻不多，研究范圍較小，并沒有統一的觀點。付桂玲等[18]通過觀察228例打鼾患者的睡眠呼吸紊亂指數（AHI）、體重指數（BMI）、嗜睡指數（ESS）等指標并結合中醫體質量表，進行臨床調查分析，探討睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）患者的發病與中醫體質類型特征的關系。結果發現228例睡眠呼吸暫停患者體質分布均屬偏頗體質類型，其中，氣虛、血瘀和痰濕質人數較多；SAHS患者痰濕體質或兼挾痰濕體質的患者其體重指數與睡眠呼吸紊亂指數和嗜睡指數的相關性更大。夏瑢等[19]選擇OSAHS患者中痰濕體質，非痰濕體質，平和質各20例；結合3組的生理指標及脂肪細胞因子水平的變化統計分析，結果顯示：痰濕體質組呈顯著高AHI、BMI、ESS、Leptin、TNF－α以及低 APN水平，痰濕體質分值與AHI、ESS、TNF－α呈顯著正相關，與APN呈顯著負相關。結論：OSAHS患者脂肪細胞因子水平的異常表達與中醫痰濕體質的形成以及OSAHS的發病密切相關。馬彥[20]對痰濕體質阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的血壓變異性進行研究，認為痰濕體質是OSAHS和血壓變異的高危因素之一。閆雪[21]對平和、陽虛、陰虛和痰濕體質人群夜間睡眠生理參數比較研究后發現，隨機抽取的痰濕質組30例中，有28例（93.3%）AHI升高（均為輕度）；29例（96.7%）夜間睡眠最低血氧飽和度（LSaO2）降低。顯示痰濕質組較平和質、陽虛質和陰虛質組更易發生睡眠呼吸紊亂，具有患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的傾向性。上述資料讓筆者看到中醫體質在OSAHS發病過程中起著至關重要的作用。

5 OSAHS的中醫其他治療方法研究：

5.1 針灸治療 人體依靠經絡系統把五臟六腑等各組織緊密聯系成一個有機的整體，經絡起著溝通內外，聯系臟腑，運行氣血，防御病邪的作用。針灸治療通過采用獨特的針刺和艾灸技術作用于人體經絡腧穴，以疏通經絡，調理氣血，補虛瀉實，從而達到以外治外、以外治內的目的，與內治法的“湯藥蕩其內”不同。艾灸并非單純的熱療，而是借助艾絨的藥性、火的熱性、經絡腧穴的特性發揮防病治病作用。針灸治療內科疾病同樣遵循辨證論治的規律，采取辨證取穴。

夏曉紅等[22]認為OSAHS病情復雜，多為虛實夾雜之癥，選穴百會、風府、水溝等醒腦健神；采用頭針或沿頭皮尋經叩刺治療嚴重的白天嗜睡；對內分泌功能紊亂者配合耳穴貼壓；取三陰交、豐隆、足三里等以化濕祛痰；對于鼻竅不利者酌取列缺、照海、合谷等以通鼻利咽。陳波等[23]將66例OSAHS患者按比例隨機分為針刺組44例（選穴廉泉、旁廉泉、天容、列缺、照海、公孫、膻中、豐隆、血海、四神聰、神門、三陰交等）和nCPAP（22例）進行治療。治療結束后，針刺組低通氣指數、呼吸暫停低通氣指數、最長呼吸暫停時間、最長呼吸低通氣時間、血氧飽和度低于90%的時間和微覺醒指數明顯改善，有顯著性或非常顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）；2組比較，nCPAP組在治療過程中療效優于針刺組（P＜0.05或P＜0.01），治療結束后療效并無優勢（P＞0.05）。陳敏等[24]以針刺治療24例OSAHS患者，取穴安眠、四神聰、神門、足三里、三陰交、照海為主穴。根據辨證，屬肝氣不舒或肝陽上亢者配太沖、行間；痰熱內擾者配豐隆、內庭；陰虛火旺者配太溪、大陵。上述穴位均為雙側。患者在使用針刺治療后，夜間呼吸暫停減少、缺氧及各種臨床并發癥明顯改善，白天精神好轉，嗜睡明顯改善，PSG檢測結果也明顯改善，低通氣及呼吸暫停指數下降（P＜0.01），睡眠效率增加（P＜0.01），1期睡眠時間、2期睡眠時間、REM 期睡眠時間減少（P＜0.05），3、4期睡眠（深睡眠）時間增加（P＜0.05）。陳弘[25]針刺頭皮運動區、感覺區以開竅醒神，治療8例睡眠呼吸暫停綜合征均獲滿意療效。

5.2 其他理療方法 陳健[26]通過推拿方法治療12例睡眠呼吸暫停綜合征患者，治愈5例，總有效率為83.3%。王曉紅等[27]治療OSAHS患者45例，隨機分為王不留行貼壓耳穴（取穴神門、交感、皮質下、心、肺、脾、腎、垂前）治療組30例及對照組15例，2組治療前后均行PSG監測，結果治療組治療后AHI、低通氣指數均明顯下降（P均＜0.01），SaO2明顯升高（P＜0.01），最長呼吸暫停時間明顯縮短（P＜0.01）。對照組治療后各參數無明顯改善（P＞0.05）。

5.3 治未病的運用 目前尚沒有查閱到經臨床驗證的、針對OSAHS的治未病具體方法的研究結果。

治未病思想是中醫理論的重要組成部分，源于《黃帝內經》，其中記載“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，這是一種很高的醫學境界。包含有未病先防、既病防變和瘥后防復3個層面的意義，它是融傳統養生保健、有針對性的早期預防，早期治療、防止疾病變化和惡化的預防醫學思想的綜合體現。隨著現代醫學的進步和中西醫學的融會貫通，治未病理論的內涵有了更廣泛的內容，擴展到調節生理、心理及社會適應能力3個方面，也包括調節病中、病后的生理、心理、社會適應能力的變化等。

OSAHS患者具有一些共同的特點，家族聚集性，體型肥胖，并且病情的嚴重程度會隨著體重的增加而加重。針對這些特點，醫師可以發揮中醫藥的優勢進行早期的干預。比如加大對該病的宣傳，為高危人群建立健康檔案，進行定期的體檢，中醫食療方法的宣傳與實施；又如運用針灸減肥控制體重、火罐療法疏通經絡，活血化瘀，祛濕等。同時，可以考慮從調整中醫體質的方向發掘治未病的方式方法。

6 結語

隨著近年“阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”的中醫研究的開展，中醫對OSAHS的病機有了一定的認識，治療方面積攢了經驗，且有自己的優勢，療法眾多，湯藥、針灸、推拿、拔罐、貼壓耳穴等均有明顯的療效，為今后的臨床研究奠定了基礎。但也存在諸多問題有待進一步解決，如：“鼾癥”尚沒有被納入中醫內科學的教材，這與該疾病高發、高危險因素、高并發癥的狀態脫節。目前關于OSAHS的中醫研究存在很多不足，首先缺乏較大規模的臨床研究，各自為陣的研究沒有統一的標準。臨床研究的深入化、細化不夠，缺乏實驗研究及動物模型研究的支持。辨證論治的模式化，睡眠中的疾病卻缺乏關于陰陽的深入探討，中醫體質辨識的研究遠遠不夠，沒有較大規模的該病的體質辨識，辨證與辨體質混淆為一體，近年提的較多的中醫辨體論治及治未病，未能提供具體的方法。缺乏該病中醫量表的研究及建立。OSAHS的中醫研究任重道遠，尚需要有志之士孜孜以求，不懈努力。

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