現(xiàn)階段燒傷整形外科研究生教育存在的問題與對策

陳 靜 王甲漢

近年來隨著我國高校不斷擴招和畢業(yè)生就業(yè)形勢日趨嚴峻，選擇繼續(xù)攻讀研究生人數(shù)逐年增加，其中尤以醫(yī)學類研究生最為明顯，一名導師同時指導數(shù)十名研究生的現(xiàn)象已頗為普遍。臨床研究生教育旨在全面提高學生科研能力和臨床水平，其中臨床工作能力必須在臨床實踐中學習、掌握、積累，足夠的臨床實踐時間、良好的實踐質量對培養(yǎng)一名合格的臨床研究生至關重要。但現(xiàn)階段因為研究生人數(shù)的成倍增加、指導教師的人數(shù)有限、臨床教學資源的缺乏，尤其社會醫(yī)患關系的緊張、醫(yī)師執(zhí)業(yè)法的貫徹，都在客觀上、主觀上導致研究生臨床實踐的許多不足。本文就燒傷整形研究生教育方面做一總結，在分析不足的同時尋找相應的對策。

一、現(xiàn)階段燒傷整形外科的形勢特點［1］

隨著國民素質的提高和法律法規(guī)的完善，患者在醫(yī)療過程中希望并可以享有充分的知情權和選擇權。另外，醫(yī)學模式也由以前的生物醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式轉變，醫(yī)生不僅要治療病人的生理疾病，同時要注意病人的心理，提高病人的生活質量。還有，近年循證醫(yī)學概念的出現(xiàn)，正在挑戰(zhàn)長久以來的經(jīng)驗醫(yī)學模式。這些新形勢特點在燒傷整形外科領域表現(xiàn)尤為突出。首先，嚴重燒傷的醫(yī)療費用昂貴，治愈后可能長期生活不能自理和容貌毀損，這些在治療前都必須與患者家屬交代清楚，否則易出現(xiàn)逃費、糾紛等后果。而美容手術更是醫(yī)療糾紛高發(fā)區(qū)，因為美的標準因人而異，醫(yī)患雙方在手術效果的判斷上易發(fā)生分歧。其次，醫(yī)學模式的轉變要求我們必須重視嚴重燒傷患者創(chuàng)傷性心理障礙的防治以及美容求醫(yī)者的心理評估。另外，整形美容外科手術靈活性強、患者要求千奇百怪，治療時強調一般性原則(如Millard整形外科原則)與醫(yī)師個人經(jīng)驗相結合，這就可能有悖于循證醫(yī)學模式的要求。

二、燒傷整形外科研究生教育存在的問題

近年來由于高校擴招、就業(yè)形勢嚴峻導致研究生招生規(guī)模顯著擴大，其中以應屆研究生增多最為明顯，但臨床導師畢竟有限，于是出現(xiàn)了一名導師同時指導數(shù)十名研究生的普遍現(xiàn)象。同時燒傷整形外科學科也較前發(fā)生了深刻變化。由于工業(yè)結構調整、安全生產制度落實、人們安全意識增強，燒傷病人大為減少，燒傷專科數(shù)量減少、規(guī)模萎縮。整形外科作為一邊緣學科，與眼科、耳鼻喉科、口腔科、骨科、普外科、婦產科等學科交叉，同樣面臨病人來源不足的難題，最終都演變成美容外科。研究生人數(shù)增多、導師數(shù)量不足、臨床資源減少，直接影響了研究生的培養(yǎng)質量，研究生素質不高又影響了其畢業(yè)后的順利就業(yè)與臨床工作開展，很多研究生只好選擇繼續(xù)深造，這又造成了博士研究生、博士后數(shù)量的急劇增多，這樣就可能出現(xiàn)畢業(yè)即失業(yè)、失業(yè)再上學的惡性循環(huán)。

在專業(yè)特點上，燒傷整形外科學作為外科學的分支，其理論知識繁多，不僅涉及燒傷整形外科疾病理論，還涉及皮膚學、美容學等相關知識。其中，美容性整形外科手術的操作性、靈活性強，需要長期的臨床實踐才能掌握。目前燒傷整形外科臨床研究生的培養(yǎng)與其他研究生培養(yǎng)一樣，除了1年的研究生基礎課程學習，大部分時間花在課題研究和學位論文撰寫上，臨床實踐時間非常有限。由于目前醫(yī)患關系緊張，美容外科更乃“錦上添花”手術，臨床老師為了盡可能不發(fā)生醫(yī)療糾紛，不敢輕易讓學生動手，而應屆研究生因為沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法不能單獨進行醫(yī)療活動，這些都給臨床技能的培養(yǎng)帶來了一定的難度。許多研究生到畢業(yè)時都無法完成簡單的專科手術操作。

三、新形勢下燒傷整形外科研究生教育的改革

為了適應新形勢，提高燒傷整形外科研究生的培養(yǎng)質量，必須改革研究生培養(yǎng)的傳統(tǒng)觀念和模式。

首先要改變“重科研輕臨床”的現(xiàn)況。研究生的學習任務和目的絕不僅僅是“研究”，而應該是全面提高醫(yī)學綜合能力。臨床研究生的培養(yǎng)目標是名副其實的高層次臨床人才，臨床能力的培養(yǎng)和考核應成為這類研究生教育的重中之重。醫(yī)學院對臨床型研究生的臨床能力應有一明確培養(yǎng)標準，譬如畢業(yè)時碩士生應能勝任住院總醫(yī)師工作，而博士生的臨床能力應達到主治醫(yī)師水平。

第二要改變“重醫(yī)術輕醫(yī)德”的錯誤思想。俗話說“有才無德者”比“無才無德者”更可怕。隨著醫(yī)療行業(yè)社會服務功能的強化，要求醫(yī)生恪守職業(yè)道德，加強醫(yī)患溝通。在研究生的臨床教學中，我們注重言傳身教培養(yǎng)研究生的良好醫(yī)德和職業(yè)精神。要求研究生態(tài)度嚴肅，作風嚴謹，服務熱情，以病人為中心。

第三要改變“重專科輕全科”的錯誤思想。臨床學科的細化，有利于學科的發(fā)展和患者的就醫(yī)，但不利于年輕醫(yī)生全科思維的培養(yǎng)。一種疾病的診斷也許是簡單、孤立的，但涉及的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法卻往往是復雜、全面的。燒傷外科的臨床表現(xiàn)不僅僅是燒傷面積和深度，而是由此導致的休克、感染、營養(yǎng)、多臟器功能損傷等，在燒傷治療過程中必須綜合應用相關學科知識，并兼顧各種治療矛盾，對全科知識的掌握和應用非常重要。

最后要改變“重臨床輕基礎”的錯誤思想。臨床研究生一般都經(jīng)過臨床醫(yī)學本科的規(guī)范教育，學習了全面的基礎醫(yī)學知識，但進入研究生教育階段后，一門心思希望多掌握幾種手術方法、幾種藥物使用，卻忽視了疾病的病理生理分析、手術部位的解剖學知識及藥物的作用機制，無法融會貫通、舉一反三，我們在臨床帶教中應多注意這些基礎的知識的提問、傳授、分析。

四、燒傷整形外科研究生的臨床帶教［2］

對于臨床型碩士、博士研究生而言，臨床工作不僅是研究生培養(yǎng)的重要內容之一，而且直接關系到畢業(yè)后能否順利適應臨床工作。燒傷整形外科學研究生來源一般有3個:已從事多年燒傷整形外科的專科醫(yī)師;曾從事其他外科專業(yè)的臨床醫(yī)師;沒有臨床工作經(jīng)驗的應屆畢業(yè)生。對于有專科臨床經(jīng)驗的研究生，我們首先要通過觀察、考核摸清他們的實際臨床能力，因材施教，在著重糾正不正確、不規(guī)范的臨床認識、臨床操作前提下，進一步培養(yǎng)他們解決專科疑難雜癥、完成更具挑戰(zhàn)性手術的能力。對這類研究生，在臨床帶教中應注意方式方法，不要輕易否定他們的工作經(jīng)驗，而應該在肯定、鼓勵的同時委婉地指出存在的不足，并以實際病例作為佐證，這樣不但使他們加深了認識，也進一步建立了帶教老師的威信，為以后的帶教工作奠定了基礎。對于曾從事其他外科專業(yè)的研究生，可根據(jù)他們畢業(yè)后工作意向，有計劃、有重點進行臨床帶教，或從基礎理論、基礎技能開始進行專科培訓，或側重教授一些燒傷整形外科原則，以便在以后工作中可以借鑒應用。對臨床型研究生的臨床能力考核因有明確要求，如碩士研究生因能主刀完成代表住院總醫(yī)師水平的手術，如徒手取皮術、體表小腫物切除術等，而博士研究生的臨床能力應達到主治醫(yī)師水平，可獨立完成小面積深度創(chuàng)面削切痂植皮、皮膚擴張器種植術等。在目前就業(yè)壓力不斷增大的社會環(huán)境下，許多沒有實際臨床工作經(jīng)驗的學生選擇繼續(xù)攻讀碩士、博士學位，如何避免畢業(yè)后“高學位、低能力”的尷尬，研究生學習期間的臨床學習效果尤為重要。

總之，在新時期燒傷整形外科研究生教育出現(xiàn)許多新情況、新特點、新困難，我們應按照因材施教、學以致用的原則，積極探索教育方式，提高教育質量，為我國燒傷整形外科事業(yè)培養(yǎng)合格的臨床人才。

1 楊澤禮，王瑛.新形勢下臨床教學模式探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，5(1):40－41

2 潘運龍.臨床醫(yī)學研究生綜合能力的培養(yǎng)［J］.醫(yī)學教育探索，2005，4(3):199－200