小切口闌尾切除術46例體會

張純紅 王玉國 安徽省霍邱縣石店中心衛生院 237461

在臨床上，闌尾炎是一種常見病、多發病，其手術治療方法為闌尾切除術，傳統的切口為麥氏切口［1］，切口長度一般為5～6cm，少部分長約7～8cm。隨著醫學技術的發展，特別是微創技術的發展，人們對手術切口要求盡可能小而且美觀［2］，尤其女性患者對切口的要求更加苛刻。為滿足部分患者的要求，結合其癥狀及體征，我院自2007－2010年共開展改良小切口闌尾切除術46例，均獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月－2010年12月，我院共收治102例闌尾炎患者，其中9～26歲的年輕患者46例，采用改良小切口闌尾切除術，術前均經詳細了解病史，并進行必要的輔助檢查明確診斷為闌尾炎。患者中位年齡16歲，男19例，女27例；病程10～66h不等，患者中位時間20h，曾有闌尾炎病者以此次發作時間計算。所有病例均無其他系統嚴重疾病。其中有腹股溝斜疝手術史者6例，均為兒時進行，約占13%。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備。患者術前均行血、尿常規、出凝血時間、肝腎功能、腹部B超探查及心電圖檢查。有明顯腹膜炎體征或發熱患者，術前均給予靜脈滴注有效抗生素。

1.2.2 麻醉方式。采用全身麻醉者11例，約占24%，均為年齡11歲以下兒童不能配合麻醉醫師進行硬脊膜外麻醉者；其余患者均采用硬脊膜外或硬脊膜外＋腰麻，約占76%。1.2.3 手術方式。切口選擇以髂前上脊連線與右側腹直肌外側緣交點為中點做沿皮紋橫切口。體檢時發現壓痛點明顯偏離麥氏點的患者，以壓痛點平面與腹直肌外側緣交點為中點做沿皮紋橫切口以利于手術操作；對女性患者切口平面也可向下平移1.0～1.5cm，一般不影響手術操作。皮膚切口2～4cm左右，切開皮膚皮下組織后，沿腹直肌外側緣上下鈍、銳性分開皮下脂肪與腹直肌前鞘之間約2～6cm左右。皮下組織切口要適當大于皮膚切口，并用皮膚拉鉤充分上下擴張脂肪筋膜間隙以利下一步手術操作。沿腹直肌旁縱形切開筋膜約2～4cm，常規打開腹膜，切口應小，以能伸入皮膚拉鉤，并由皮膚拉鉤向右上拉開腹壁充分顯露右下腹腔，因腹膜富有延展性，結束手術時回縮變小，有利于關閉腹膜的縫合［3］。

尋找闌尾：多數患者常規方式即可找到闌尾，少數尋找困難者，可將手術床向左上傾斜，使回盲部前的游離小腸管向左上腹移位以利于右下腹顯露，有利于暴露回盲部和闌尾；也可用數塊濕鹽水紗布由1把止血鉗夾緊尾端，置于腹外以防脫落遺入腹腔內，將紗布攤開并用大組織鑷沿右側腹壁伸入升結腸旁溝內由右向左側推開回盲部周圍組織，充分暴露回盲部和闌尾后，用闌尾鉗或組織鉗提起闌尾于切口下方處；有時闌尾與周圍組織粘連需要術者用右手示指沿右側腹壁滑入結腸旁溝探觸回盲部和闌尾的情況，術者可借助手指鈍性分離周圍粘連并可協助提出闌尾。常用大的紗布鑷子夾持鹽水紗布沿右側腹壁向右滑入升結腸旁溝后向左側推移，暴露回盲部和闌尾較為方便；有時由于闌尾系膜較短或闌尾位于腹膜后，常規行闌尾逆行切除更為方便進行。

關閉切口：腹膜切口以0號可吸收縫線連續縫合，腹直肌旁切口同樣以0號可吸收縫線連續縫合，皮下脂肪組織應可靠縫合不留死腔，皮膚切口根據污染具體情況用可吸收縫線進行皮內縫合或間斷縫合。

1.2.4 術后處理。術后根據患者個體情況，合理使用有效抗生素和支持對癥治療。硬脊膜外＋腰麻患者術后6h后可進流質飲食和下地活動，靜脈全身麻醉者清醒后即可下地運動和恢復流質飲食。

2 結果

46例均應用小切口順利完成手術，未因顯露不良而術中延長切口；手術時間15～30min。術后病理檢查診斷：急性單純性闌尾炎6例，約占13.0%；急性化膿性闌尾炎16例，約占34.8%；壞疽性闌尾炎24例，約占52.2%。術后疼痛需使用止痛劑鎮痛者3例，約占6.5%。16例24h內排便、排氣，約占34.8%；28例48h內排便、排氣，約占60.9%；2例48～72h排便、排氣，占4.3%。患者術后體溫大于38℃者2例，均于術后第2天恢復，余患者術后體溫均低于38℃。切口均無需拆線，切口Ⅰ期愈合43例，占93.5%，Ⅱ期愈合3例，占6.5%；其中，切口感染2例，占4.3%；切口脂肪液化1例，占2.2%，均經換藥引流至切開清潔時給予創可貼牽拉固定而愈合。無死亡病例；無腸瘺、切口疝、腹盆腔殘余感染等并發癥。本組術后全部獲得隨訪至今，無粘連性腸梗阻病例發生。切口無明顯痕跡者29例，占63.0%；切口有線狀痕跡者15例，占32.6%；2例患者有較為明顯疤痕，占4.3%，均為Ⅱ期愈合和瘢痕體質者。

3 討論

闌尾切除術最常用的是右下腹斜切口即麥氏切口，長5～7cm，手術暴露好，可根據需要向上或向下延長切口，闌尾切除操作方便，皮膚以下切口符合生理解剖結構，損傷相對較小，縫合切口后，解剖結構恢復好，很少有腹壁較大血管、神經的損傷以及切口疝的發生。但其皮膚切口不是沿皮紋走向切開，切口張力較大，愈合瘢痕大，且切口上端位置較高，影響美觀［4］。

小橫切口闌尾切除術，切口與皮紋走行一致，且切口位置相對較低，縫合后切口張力較小，Ⅰ期愈合者術后瘢疤不明顯，更符合現代人的審美要求，尤其受到現代年輕女性的接受。脂肪層下采用腹直肌旁切口，切開筋膜層、腹膜層進腹，手術無需切開或撕開肌肉層；其次切口部位皮下脂肪相對較薄，操作方便、組織創傷小，雖手術路徑較常規稍遠，但手術操作空間良好，手術時間并沒有明顯延長，而且患者手術切口只切開皮膚、皮下及筋膜層，不經過腹壁肌層，對神經、血管損傷達到最小化，術中闌尾切除后，由于切口相對位于腹中部，對患者腹腔滲液及積膿的清理非常方便，尤對腸袢間的積液、積膿清除更加直接方便，有利于徹底清除積液；對腹腔積液較多可能有肝下、脾下積液的患者可術中采取頭高足低位以利于積液下移便于清除。因手術損傷較小，患者術后痛苦小、切口疼痛反應輕、對患者運動影響小，能使患者盡早下床活動；加之術中腹腔清理干凈有利于胃腸功能的及早恢復［5］，同時也減少了內臟粘連和血栓性疾病的發生。小橫切口闌尾切除術因切口小，切口無需拆線，術中清理腹腔徹底，術后患者恢復較快，明顯縮短了住院時間，可明顯降低醫療費用；此術式對于急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎應注意保護好切口免受膿液污染，術中一旦發生污染切口，應徹底清洗切口以防切口感染。慢性闌尾炎診斷明確、可靠也可采用此術式。本術式簡單、易于操作、優點明顯，適合臨床推廣。

小橫切口闌尾切除術，術后有很多優點，但本組病例數較少，且選擇的都是年輕患者，腹壁脂肪層較薄，手術均較順利；但切口小對于明顯肥胖者暴露不佳應延長手術切口；對術中解剖不清、回盲部固定且闌尾位于腹膜后暴露不佳時，應果斷擴大切口至暴露滿意，不應盲目追求小切口而影響手術治療質量［6］，甚至增加副損傷；尤對術前診斷不太明確者應果斷選擇右下腹經腹直肌切口以利必要時延長切開進行全腹腔內的探查。

［1］陳孝平，石應康，段德生.外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2006：610－611.

［2］孫立勇.小切口闌尾切除術92例體會〔J〕.中外醫療，2010，29（4）：71.

［3］勞衛榮，葉德良.小橫切口在闌尾切除術中的應用〔J〕.國際醫藥衛生導報，2004，10（10）：66－67.

［4］王崑，邢寶才.腹部手術切口的選擇與顯露〔J〕.中國實用外科雜志，2008，28（3）：239－240.

［5］王林，董建偉.小切口應用于闌尾切除術〔J〕.中外醫療，2010，29（7）：93.

［6］張友貴.小切口闌尾切除術的臨床觀察〔J〕.現代醫藥衛生，2008，24（13）：1926－1927.