24例延遲性脾破裂的救治體會(huì)

陳道軍 安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)謝橋醫(yī)院外科，安徽省穎上縣 236221

延遲性脾破裂是外傷性脾破裂的一種特殊類型，因其傷后至少有48h的間歇期，易延誤診治而導(dǎo)致相對(duì)較高的死亡率。我科于2011年8月－2012年6月共收治延遲性脾破裂24例，占同期脾破裂病例的8.5%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例中，男性16例，女性8例，年齡6.5～56歲，平均年齡31.5歲。受傷原因：鈍擊傷9例，車禍傷10例，墜落傷3例，擠壓傷2例。間歇期時(shí)間：48h～5d7例，6～9d13例，10d以上4例。合并傷：左側(cè)硬膜下血腫2例，肋骨骨折10例，左下肢骨折4例，左腎挫傷2例。全組病例均有左上腹或左季肋部的疼痛。傷后首診時(shí)未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象者20例，在隨訪及保守治療過程中突發(fā)性腹痛。首診時(shí)即出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象者4例，經(jīng)詢問均在48h前有腹部外傷史。全組病例在確診時(shí)均有腹腔內(nèi)出血征象。出現(xiàn)休克10例，腹部穿刺均抽出不凝血液，陽性率達(dá)100%。所有病例均行超聲檢查，同時(shí)用CT掃描18例而確診。

1.2 治療方法及結(jié)果 本組病例均急診手術(shù)治療切除脾臟。其中6例兒童術(shù)中自體脾組織網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)。術(shù)中腹腔內(nèi)出血600ml以下者10例，600～800ml 8例，800ml以上者6例，全組病例均治愈，無死亡病例。平均住院13d。

2 討論

脾臟為一高度血管化器官，組織較脆，在外傷后易致破裂，且以完全性破裂占大多數(shù)。其發(fā)病率約占整個(gè)閉合性腹內(nèi)傷之25%～44%。脾外傷后主要表現(xiàn)是急性內(nèi)出血癥狀，多有明確的外傷史。典型病例診斷并不困難，延遲性脾破裂是外傷性破裂的一種特殊類型，即傷后經(jīng)過48h以上的間歇期，而后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀的脾破裂為延遲性脾破裂。因傷后間歇期的存在，部分病人呈休克狀態(tài)。外傷史往往未加陳述，易延誤診治而導(dǎo)致較高的死亡率。

目前，公認(rèn)的延遲性脾破裂的發(fā)病機(jī)理主要是：（1）脾包膜撕裂、脾周血腫形成后被周圍組織器官填塞包裹，后期破裂入腹腔。（2）傷后脾包膜下或脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成，后期因腹內(nèi)壓增高而破裂。診斷性腹腔穿刺及灌洗仍是基本重要的診斷手段，而無法對(duì)腹腔損傷臟器準(zhǔn)確定位是其缺點(diǎn)，需要影像學(xué)輔助，超聲對(duì)腹內(nèi)臟器損傷檢查的敏感性可達(dá)90%，特異性為99%。可探測脾臟實(shí)質(zhì)血腫的存在和演變［1］。CT檢查可對(duì)脾臟損傷進(jìn)行定性、定位及分級(jí)，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療［2］。本組病例中左側(cè)肋骨骨折10例，因此提示左側(cè)肋骨骨折病人應(yīng)高度懷疑脾損傷的可能。

脾破裂的治療主要有手術(shù)及非手術(shù)治療，非手術(shù)治療以傷后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯繼發(fā)內(nèi)出血表現(xiàn)者，在掃描追蹤中可行非手術(shù)治療。一般僅應(yīng)用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷的病人及無合并傷存在者。延遲性脾破裂是一種特殊類型的脾破裂，此時(shí)脾臟已出現(xiàn)病理變化，機(jī)體本身脾包膜及脾周圍組織的自限作用被破壞，再次出血常無法自行停止。非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，筆者認(rèn)為確診后而行脾切除更加安全可靠。本組6例兒童術(shù)中行自體脾組織網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)，以防脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生。

對(duì)脾外傷，近年來人們對(duì)脾臟在人體免疫機(jī)制的重要作用有了深入了解，日益引起人們的重視，在治療上的方法有較多的選擇，但作為一種急性創(chuàng)傷內(nèi)出血疾患，其主要原則仍然是搶救生命、糾正休克、終止出血和盡可能保留器官及保持和恢復(fù)器官功能的先后次序，總之對(duì)延遲性脾破裂的發(fā)病機(jī)理、臨床特點(diǎn)尤其是間歇期的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)的提高，合理輔助檢查，爭取在其再次破裂發(fā)生之前及早診治是降低發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵。

［1］吳金聲，鄭超 .延遲性脾破裂24例診治分析〔J〕.腹部外科，2006，19（6）：354.

［2］Fitoz S，Atasoy C，Dusunceli E，et al.Post－traumatic intrasplenic pseudonry sms with delayed rupture：color doppler sonograph－ic and CT findings〔J〕.J Clin Ultras ound，2001，29：102－104.