危機管理在ICU危重病人院內轉運過程中的應用

葉慧萍YE Hui-ping 施春芳SHI Chun-fang 陸金英LU Jin-ying

ICU是醫院重癥加強護理病房，危重患者多，常因診斷和治療的需要進行醫院內轉運，如手術、CT、MRI、心內科的導管造影檢查、高壓氧治療及患者病情穩定后的轉科等。對需要持續監護或生命體征維持的ICU危重病人來說，從ICU轉運到其它科室的風險很高，隨時會出現病情的變化。因此，如何采取有效措施維持患者生命體征的穩定，減少并發癥，并安全轉運到相應科室，是非常重要的問題。而危機管理作為一種新的管理理念，越來越多地被護理管理者重視并應用于不同科室及領域[1]。我科自2011年初將危機管理應用在患者院內安全轉運管理中，通過危機前的預防及準備進行管理。一年來在安全、質量和護患關系等方面都收到了較好的效果。

院內轉運存在的護理危機因素

1.患者因素。ICU的患者多數為病情危重，隨時有生命危險，身上又留有多根管道，由于各種檢查(CT、X線、MRI、造影)、手術、高壓氧治療和病情穩定后轉回原科室等原因，每例危重患者都要進行院內轉運，最多的要轉運4次。而此時患者及家屬的心理應激反應較嚴重，隨著法律和自我保護意識的不斷增強，對治療和護理的期望值也越來越高，因而給護理管理增加了難度。護理工作稍有疏忽或溝通不到位，極有可能誘發危機。

2.疾病因素。由于本院ICU是綜合性的監護病房，收治的患者范圍很廣，涉及面很多，包括全院所有的危重患者，如哮喘、呼吸衰竭、重度顱腦外傷、腦溢血、急性心肌梗塞、重度有機磷農藥中毒、急性壞死性胰腺炎和重大手術后的患者，往往疾病發展急且進展迅速，因此也給護理提出了很高的要求。另外，ICU收治的病人多數患有多種疾病，也給護理增大了難度。如主動脈夾層的病人在早期由于夾層血腫向外膜破裂易出現血壓驟然下降，心肌梗塞的病人易發生心源性休克。此類病人在做檢查途中可能會出現血壓下降等危機表現。

3.護士因素。周立寧[2]提出護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發生有著直接的聯系，是維護安全護理最重要的基礎。低年資護士(5年以下) 護理缺陷發生人次達到67.2%[1]。我院ICU護士的平均年齡為27歲，護齡在3年以下的占科內護士的45%，護士普遍年輕，經驗不足，缺乏良好的溝通技巧。由于ICU的患者，其家屬每天只能探視半小時，所以在轉運的過程中沒有做好充分的準備或家屬的溝通，很容易引起家屬不滿等危機的發生。此外，隨著新知識、新技術的不斷更新，護理工作中復雜程度高、技術要求高的業務不斷增多，不僅對護理人員形成較大壓力，而且導致護理工作中危機出現的風險也隨之增大[3]。在轉運過程中主要表現在以下幾方面。

3.1 管道護理不當。（1）靜脈輸液管道因搬運不當或輸液壓力不夠，導致靜脈穿刺針頭堵塞或滑出血管外液體外滲致皮膚腫脹。（2）其他管道如行經皮冠狀動脈介入(PCI) 術后留置動脈鞘或PCI術后繼續行IABP輔助治療的重癥患者，由于患者躁動可導致動脈鞘脫出引起大出血，或者導致球囊導管打折、影響壓力監測和反搏效果。（3）胸腔閉式引流導管和人工氣道的管道（氣管插管或氣管切開管道）的堵塞、約束不力導致自動拔管等。

3.2 交接班不完善。由其他科室轉入的危重患者，在入ICU時未提前通知ICU護士，未及時調配好床位及呼吸機等，易引起病人投訴，延誤治療。其次是 ICU護士未與相關檢查科室協調，導致病人等候時間長。

4.其他因素（物品因素）。（1）由于在轉運途中一般用氧氣袋供氧，流量調節欠準確，另外由于對轉運病人所需時間估計不足，沒有多準備氧氣袋，都可造成氧氣供給不足，而導致病人出現血氧飽和度下降。（2）儀器內置電池供電量不足。由于危重病人帶有各種儀器如呼吸機、主動脈球囊內反搏機(IABP)、微泵注射儀、心電監護儀、便攜式氧飽和儀等，在轉運途中無交流電，只能依靠儀器中的內置電池供電，由于平時沒有充電，而導致儀器低電壓報警。

面對危機的管理對策

1.樹立危機意識。護送人員的資格和能力關系到病人的安全[4]。危重病人的運送除了一般護工外，還必須有熟練掌握ICU技能的主管醫生和護士嚴密監護下轉送[5]，并做好應急搶救準備，避免意外發生。運送途中要根據病情變化及時準確地做出判斷和處理[5]。讓護理人員認識到危機管理是每一個護理人員都應參與的事。盡管危機很難預測，但大多數危機并非突然發生，而是有預兆、有過程的。通過多途徑、多形式來促進和強化護理人員的意識[6]。提高法律意識和風險意識，定期組織護士學習護理警訊事件與案例剖析，不斷提高護理安全防范意識。

2.建立危機管理制度。科室成立質量管理小組，建立危機管理制度，分工到位，定期進行安全檢查，及時對科室潛在的危機做出分析、評估和預測。制訂危重病人院內轉運制度及護理緊急預案，如突發心跳呼吸驟停、窒息、人工氣道及胸腔閉式引流管的意外脫落等事件發生時的處理預案，患者及其家屬投訴處理預案等。通過建立健全各種護理危機預案，一旦出現問題有章可循，迅速采取相應的應急措施。

3.定期進行專業知識及安全培訓，提高護士的業務能力。由專科護士組織每月1次的專科培訓，定期對所學知識進行考核，促進專業知識水平的提高，提高護士們分析病情的能力。加強“三基”(即基本知識、基礎理論、基本技能)、“三嚴”(即嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度)訓練，定期進行各種病人轉運途中發生意外的應激模擬演練，并當場進行點評，對危機的應急預案進行模擬考核，由護士長和科主任當場監督。護士長組織全科護士進行每月的理論知識和每季度的操作考核，內容要求涉及到轉運過程中的急救知識和操作技能。

4.充分做好轉運前的準備工作

4.1 護士在運送病人前準確地綜合評估病人病情是安全轉送的關鍵。ICU病人病情復雜、兇險、變化快，轉運途中很有可能會出現意外情況。所以，所有病人在轉運前，當班護士必須認真進行評估并及時記錄。評估的內容主要包括病人的意識狀況、生命體征、循環系統情況、用藥情況、呼吸道情況以及根據病人病情預計轉運途中可能發生的潛在性安全隱患等，如檢查帶氣管插管或氣管切開患者的人工氣道是否固定牢固，防止轉運途中不慎使導管滑脫。有氣道阻塞可能的患者，應放置口咽通氣管，并將氣道內的分泌物清理干凈，確保氣道通暢。

4.2 對于清醒病人及家屬做好自我介紹，解釋轉運的目的及必要性，取得他們最大的配合。另外，檢查各種引流管是否合理放置，并妥善固定，避免扭曲、擠壓或滑脫。保持靜脈通道通暢，藥物輸入勻速，并估計途中液體量是否足夠。在轉運前應將尿袋，引流袋清空后引流管固定，躁動不安的患者使用約束帶。

4.3 搶救儀器由專人負責，定時充電、班班檢查，保證處于良好的備用狀態。1個便攜式的急救箱，內盛相應的急救用物，如腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺等12種搶救藥品，還有地西泮、注射器、吸痰管等。一般缺氧病人使用便攜式氧氣袋。對于嚴重缺氧、呼吸功能不全、呼吸機輔助呼吸的病人，為了便于運送又能保障有效的通氣，采用便攜式呼吸機，配有足夠氧氣的小型氧氣瓶。連接用管路、便攜式監護儀(具有脈氧及心率監測功能)、簡易呼吸氣囊均應準備。合理擺放各種儀器、物品，克服不利因素，保證各項護理措施落實到位[7]。

4.4 加強與各部門的有效溝通及協調。轉運前必須協調好相關部門，包括目的地科室相應人員，途徑各關口，如電梯等，減少患者在轉運途中的時間，減少不必要的等待。同時電話通知相關科室做好相應的準備，如放射科室應配備氧氣筒和足夠多的電插座，以備儀器使用。告知病人的基本情況，包括病人初步診斷、目前生命體征、需要準備的藥物及儀器，以減少等候時間，為病人診斷、治療爭取時間。

5.加強轉運過程中的護理

5.1 認真做好轉運過程中的護理。（1）轉運途中保證病人臥位舒適，保持頭在前，上下坡時保持頭高位，盡可能避免劇烈震蕩；保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，防止窒息和誤吸，及時清除氣道內的分泌物。（2）應密切觀察病情變化。由于病情危重，轉運途中病人的生命體征變化明顯，因此護士必須站在病人頭部的一側，時刻觀察病人的意識、呼吸、面色、口唇及四肢末梢循環，注意便攜式監護儀中的各項指標變化，腦外傷及顱內疾病的病人要注意瞳孔的變化，及時發現顱內壓增高的現象。（3）嚴密觀察各種管道的情況，保持各種管道通暢、有效，防止扭曲、受壓、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質、量。（4）做好轉運過程中的記錄。

5.2 認真做好交接班。危重患者院內安全轉運離不開相關科室的協作。與相關科室作好溝通，轉運前10分鐘電話通知相關科室并交待需要的特殊準備。到達接收科室后，與相關人員認真做好交接工作。交接的內容包括病人的診斷、意識、瞳孔、生命體征、氧流量、各種管道名稱及深度、引流液的情況，特殊用藥、飲食及皮膚情況等。

小結

危重病人的院內轉運不是一個簡單的運送過程，而是一個監護、治療的過程，首先，建立完善的轉送制度和流程，降低風險的發生率[8]，充分做好轉運前的評估準備，途中監測是確保危重患者安全轉運的重要保證，只有做好以上各項工作，才能保證危重患者安全、順利地到達目的科室。

危機管理是為應付各種危急情境所進行的規劃決策、動態調整、化解處理、員工訓練等活動的過程，其目的在于消除或降低危機所帶來的威脅[9]。而化解危機是一項長期、持續的工作，要使危機管理更加完善，需不斷培訓護士防范護理糾紛的意識和能力，不斷健全護理管理制度，有效地推進科學化、系統化、制度化的護理質量管理工作，真正為患者提供安全、有序、優質的護理[10]。從2011年初我們將危機管理理念引入到ICU危重病人院內轉運中，取得了較好的效果，不僅歷練了護士預防危機的能力，也減少了糾紛的發生，值得推廣。

1 許麗杰，王雯.危機管理在呼吸科安全管理中的應用[J].中華護理雜志，2010,45(7):636-638

2 周立寧.營造安全文化，防范護理缺陷[J].中華護理雜志，2004,39(3):192

3 李燕，曾穎，鄭麗萍.臨床護理工作中的危機管理[J].現代醫藥衛生，2007, 23(14):2198-2199

4 陳春英.意識障礙病人院內轉運的安全護理[J].護理研究，2005,19(7):629-630

5 Helen Hoesing,李明子（譯）.護理與病人安全[J].中國護理管理，2007,7(1):23-24

6 夏欣蓉，宋云平.危機管理在老干部病房護理安全管理中的應用[J].解放軍醫藥雜志，2011,23(4):210-211

7 徐春香，蔣紅霞，陳華琴.危重新生兒轉運體會[J].當代護士，2007,(4):44

8 孫新華.危重病人院內轉送的風險分析與安全管理[J].護理與康復，2010,9(1):67

9 薛瀾.危機管理[M].北京：清華大學出版社，2003:124

10 郭彩云，靳恒雄.危機管理在腫瘤科護理安全管理中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2011,18(7):645-646