1例腫瘤并發肺部感染患者的藥學監護

陳璿瑛，王琳，魏筱華，彭小東

(南昌大學第一附屬醫院1.藥劑科;2.腫瘤內科，330006)

腫瘤患者尤其是經過多療程化學治療的患者，肝腎功能都受到損害，臨床藥師要密切關注藥物之間的相互作用和藥物不良反應，并加強監護。筆者就1例順鉑聯合亞胺培南致中樞神經系統反應患者的資料進行分析討論。

1 病例介紹

患者，男，58歲，體質量51 kg，身高163 cm，農民。入院前8 d無明顯誘因解黑便，質軟，每日3或4次，量中等，偶有牙齦出血，小便呈醬油色，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發熱、暈厥，無四肢淤斑等，當地醫院檢查提示血小板降低，經止血、輸血及輸血小板等治療后稍好轉。入院前2 d下午出現頭痛、頭暈，伴惡心、左側肢體乏力，無嘔吐、昏迷、抽搐等，門診CT提示右額顳硬膜下血腫，入我院腦外科診治。入院后3 d骨髓細胞學分析示癌細胞轉移骨髓象，遂轉入腫瘤科治療。入院診斷:①骨髓轉移瘤;②右側額顳頂硬膜下血腫;③上消化道出血。患者起病以來精神、食欲差，睡眠差。黑便，醬油色尿，體質量下降明顯。既往體質一般。有胃潰瘍史20余年、腎結石病史5年。無不良嗜好。無藥物致變態反應史。體檢:血壓138/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏98次·min－1;呼吸20次·min－1，體溫36.7℃，體能狀況評分70分，抬入病房?；颊呱裰厩宄?，精神差，貧血貌，自主體位，體檢配合，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性音，心率94次·min－1，心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢未見明顯水腫。神經系統檢查左側肢體肌力0級，肌張力減低，右側肢體肌力及肌張力正常。

2 實驗室檢查與輔助檢查

血常規:白細胞計數18.1×109·L－1，嗜中性粒細胞10.8×109·L－1，嗜中性粒細胞比例62.1%，紅細胞計數1.89×1012·L－1，血小板計數20×109·L－1，血紅蛋白63 g·L－1。天冬氨酸氨基轉移酶41 U·L－1，總膽紅素44.81 μmol·L－1，堿性磷酸酶218 U·L－1，內生肌酐清除率83 μmol·L－1，尿素氮10.6 mmol·L－1。腫瘤標記物癌胚抗原29.0 ng·mL－1，細胞角蛋白19片段21-1:228.5 ng·mL－1，神經特異性烯醇化酶:163.3 ng·mL－1。頭顱CT提示右額顳硬膜下血腫。骨髓細胞學提示癌細胞轉移骨髓象;CT示右肺下葉背段點狀致密影，考慮為感染。

3 藥物治療方案

該患者骨髓轉移癌并發顱腦、上消化道出血和肺部感染，預后很差。藥物治療的主要目標與原則是以姑息治療為主，小劑量化學治療控制腫瘤進展為輔，具體為:①止血，糾正貧血;②降顱壓;③控制肺部感染;④抗腫瘤治療。主要治療藥物為卡絡磺鈉+血凝酶，甘露醇+地塞米松，奧美拉唑，亞胺培南/西司他丁鈉及小劑量順鉑等，并輸同型洗滌紅細胞及血小板等對癥支持治療。

該病例在抗腫瘤藥物治療選擇上基本合理。根據腫瘤標記物結果，初步懷疑腫瘤來源為肺部，根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南，肺癌的一線治療方案為含鉑的兩藥聯合方案;因順鉑的血液毒性較其他鉑類低，對血小板和白細胞的影響最小。該患者血小板和紅細胞嚴重減少，既往有腎結石史，且一般情況欠佳，雖然治療前肝腎功能尚可，因順鉑的腎毒性較大，最終選擇順鉑單藥抗腫瘤治療。

該患者選用亞胺培南/西司他丁鈉抗感染的依據為:追問病史曾因咳嗽、咯痰在當地醫院行抗感染治療7 d，效果不佳。同步化療。鑒于該患者一般情況不佳，體質量偏輕，亞胺培南/西司他丁鈉用量為1.5 mg·d－1。

該患者經抗腫瘤和抗感染治療3 d后出現胡言亂語，認人不清。請相關?？茣\，排除腦出血、腦疝和肝性腦病等，臨床藥師懷疑為順鉑導致內生肌酐清除率下降，進而引起亞胺培南/西司他丁鈉體內蓄積，導致精神異常。隧建議停用順鉑，并補液、水化、利尿，以防加重腎損害，同時根據患者的肌酐清除率調整亞胺培南/西司他丁鈉用量為0.5 g·d－1靜脈滴注，q12h。3 d后，患者精神癥狀改善，血常規正常，感染基本被控制。

4 討論

本例患者在使用順鉑抗腫瘤和亞胺培南/西司他丁鈉行抗感染治療3 d后出現精神癥狀，請臨床藥師會診，藥師分析如下。

該患者骨髓轉移癌并發顱腦和上消化道出血，選用小劑量順鉑行抗腫瘤治療對于控制腫瘤進展、改善患者癥狀有積極作用。但患者一般情況較差，既往有腎結石史，雖然化療前肝腎功能尚可，順鉑的腎毒性仍不容忽視。出現腎功能損害時，要積極水化、利尿，保持日尿量在2 000～3 000 mL[1]。

化學治療時給予亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療，應考慮到順鉑引起的腎損害，進而導致亞胺培南/西司他丁鈉代謝異常。由于亞胺培南/西司他丁鈉主要在腎臟代謝，24 h尿中排出量為70%，因此，為了更安全地應用亞胺培南/西司他丁鈉，減少藥品不良反應，應注意以下幾點:①嚴格按體質量計算日劑量，盡可能個體化用藥，嚴防過量;②嚴密監測腎功能，對腎功能不全患者用藥劑量相應減少并適當延長給藥間隔時間;亞胺培南/西司他丁鈉說明書中要求:內生肌酐清除率≤70 mL·min－1·(1.73 m2)－1和(或)體質量＜70 kg的患者必須減少劑量。對于體質量很輕和(或)中度至嚴重腎功能不全的患者，減小本品劑量尤為重要;③對有中樞神經系統疾病和癲發作史的患者，慎用或小劑量應用，中樞神經系統感染患者避免應用;④對老年人和全身情況差者，應減少用量并適當延長給藥間隔時間，但首次負荷劑量不應減少過多[2-3]。

該患者使用順鉑后出現中重度腎功能損害，聯合用藥前肌酐清除率正常，用藥期間肌酐清除率波動于41～49 mL·min－1，使亞胺培南/西司他丁在體內蓄積，本例患者的精神癥狀亦無法排除是亞胺培南/西司他丁鈉所致精神異常。已有報道亞胺培南/西司他丁鈉與其他β-內酰胺類抗菌藥物一樣，可引起中樞神經系統不良反應，如肌陣攣、精神障礙，包括幻覺、錯亂狀態或癲發作、感覺異常和腦病等[4]。亞胺培南/西司他丁鈉引起中樞神經系統不良反應的確切機制尚未明了。目前認為可能為碳青霉素的分子結構中的有關基團與中樞神經系統中的抑制性遞質γ-氨基丁酸相結合，阻斷了中樞抑制性遞質的作用有關[5]。因此，從安全性角度分析，應適當減少單次給藥劑量，并延長給藥間隔時間，宜采用0.5 g靜脈滴注，q12 h的給藥方法等。同時要密切監測肝、腎功能，及時調整藥物劑量[6]。

總之，腫瘤科臨床藥師要密切關注藥物不良反應和藥物相互作用，把癌癥及其并發癥造成的痛苦降到最低，要以緩解腫瘤并發的各種癥狀，改善患者的生活質量作為目標。

[1]王松芝，陶奮道，趙風榮.順鉑不良反應的防治[J].中國醫院藥學雜志，2004，24(7):446－447.

[2]王雷，楊樂，李玉珍.亞胺培南/西司他丁致精神異常1例分析[J].中國執業藥師，2010，7(8):14.

[3]AZAMFIREI L，COPOTOIU S M，BRANZANIUC K，et al.Complete blindness after optic neuropathy induced by shortterm linezolid treatment in a patient suffering from muscle dystrophy[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2007，16(4):402.

[4]LAWRENCE K R，ADRA M，GILLMAN P K.Serotonin toxicity associated with the use of linezolid:a review of postmarketing data[J].Clin Infect Dis，2006，42(11):1578.

[5]SILVESTRIS N，D＇AP RILE M，ANDREOLA G，et al.Rationale for the use of gemcitabine in breast cancer(Review)[J].Int J Oncol，2004，24(2):389－398.

[6]TAYLOR J J，WILSON J W，ESTES L L.Linezolid and serotonergic drug interactions:a retrospective survey[J].Clin Infect Dis，2006，43(2):180.