老年患者全麻術后順式阿曲庫銨與羅庫溴銨的殘余作用比較

郭能起，歐賦斌，劉志群，伍嘉艷，黃 莉，劉 珍

(廣州中醫藥大學附屬中山中醫院麻醉科，廣東 中山 528400)

·論 著·

老年患者全麻術后順式阿曲庫銨與羅庫溴銨的殘余作用比較

郭能起，歐賦斌，劉志群，伍嘉艷，黃 莉，劉 珍

(廣州中醫藥大學附屬中山中醫院麻醉科，廣東 中山 528400)

目的 觀察老年患者全麻術后順式阿曲庫銨與羅庫溴銨的殘余效應。方法 擇期全麻手術患者80例，隨機分為羅庫溴銨組(Ⅰ組)與順式阿曲庫銨組(Ⅱ組)，每組40例。均采用靜吸復合麻醉，術中采用四個成串刺激(TOF)監測肌松變化，術畢常規使用新斯的明拮抗。觀察拔管即刻、麻醉后恢復室(PACU)的TOF值，記錄應用拮抗劑到拔管、轉入PACU的時間間隔及測量TOF值時的疼痛強度。結果 Ⅰ組在拔管時TOFr＜0.7和TOFr＜0.9的殘余肌松發生率分別為52.5%、87.5%，均高于Ⅱ組的45%和72.5%，但差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者在PACU的TOFr明顯高于拔管即刻的TOFr，差異有統計學意義(P＜0.05)。所有患者對測量TOF值時的疼痛強度VAS評分均＜50mm。結論 老年患者羅庫溴銨的殘余機松發生率高于順式阿曲庫銨，長時間手術可優先選擇順式阿曲庫銨；對無新斯的明使用禁忌證的老年患者術畢應常規拮抗肌松，可減少術后殘余肌松的發生。

老年患者；術后殘余肌松；順式阿曲庫銨；羅庫溴銨

術后殘余肌松(Residual neuromuscular blockade，RNMB)是指患者術中使用肌松藥，在術后拔除氣管內插管后一段時間內，由于神經肌肉功能尚未恢復至正常水平而造成呼吸、視覺、吞咽等功能受限的現象，可造成患者術后嚴重的呼吸功能障礙，直接威脅患者生命安全，受到麻醉醫師的重視[1]。肌松殘余是麻醉恢復期誤吸、呼吸道梗阻和低氧血癥等不良事件的主要原因之一。即使術中使用中時效肌松藥，術后氣管導管拔管時RNMB的發生率仍高達44%～50%[2-3]。但老年患者一系列的生理變化影響了肌松藥在體內的代謝和清除，肌松效應發生了不同程度的變化。文獻表明，羅庫溴銨在老年患者的作用時間隨年齡增長而延長[4]。本文研究老年患者全麻術后羅庫溴銨與順式阿曲庫銨肌松作用恢復過程中的殘余效應，探討在老年群體中肌松藥的選擇、合理應用及減少麻醉相關并發癥的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月至2011年9月擇期全麻手術患者80例，術前心、肺、肝、腎功能正常，無神經肌肉疾病、未使用過可能影響神經肌肉傳導功能的藥物，ASAⅠ～Ⅲ級，體重根據Gilbert體重指數(BMI)表控制在正常范圍內，根據自然日序隨機分為羅庫溴銨組(Ⅰ組)與順式阿曲庫銨組(Ⅱ組)，各40例。年齡66～79歲，平均(72±5)歲，身高156～175cm，平均(168±5)cm，體重分別為46～81kg，平均(62±10)kg，擇期行胃癌根治術、膽道手術、腸癌根治術。

1.2 麻醉方法 兩組患者均無術前用藥，采用氣管內插管全身麻醉。全麻誘導用異丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、Ⅰ組采用羅庫溴銨0.6mg/kg，Ⅱ組采用順式阿曲庫銨0.1mg/kg，待TOF值為2時氣管插管，術中機械呼吸，調節呼吸參數，維持呼氣末PETCO2在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，采用0.5%～3.5%的七氟醚吸入維持，每小時追加芬太尼1～2μg/kg，術中Ⅰ組按需追加羅庫溴銨5～10mg、Ⅱ組追加順式阿曲庫銨1～2mg以維持一定肌松，手術結束前20～30min不再追加任何肌松劑。手術結束時停止吸入七氟醚，并在患者對TOF刺激至少有兩次反應時用新斯的明50μg/kg、阿托品20μg/kg拮抗肌松。

1.3 肌松監測 患者意識消失后，用加速度肌松監測儀(TOF-Watch SX；Organon，愛爾蘭，荷蘭)測定患者拇內收肌的TOF值。操作方法如下：患者一側上肢外展45°，上臂和手掌固定于事先備好的木板上，要求拇指可自由活動。兩個刺激電極固定于腕部尺神經表面的皮膚上，加速度傳感器固定在大拇指的遠端指間關節。用頻率為2Hz，波寬為0.2～0.3ms，電流強度為50mA的4個成串刺激，用加速度肌松監測儀記錄引起的拇內收肌的4個肌顫搐之間的衰減情況，衰減的大小以第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值(TOFr)來表示。觀察用2個連續的TOF刺激(間隔12s)，記錄兩次的平均值。如果兩者之間相差超過10%，再做一次TOF(可做到4次)，取最接近的兩個值的平均值。

1.4 拔管標準 所有麻醉醫生都使用我科推薦的評估肌松完全恢復的臨床標準(抬頭或握拳5s、呼之睜眼、肺活量達到15ml/kg)和外周神經刺激法(TOF或50Hz的強直刺激無衰減)對是否充分拮抗肌松進行評估，5s抬頭(或握拳)和觀察到外周神經刺激無衰減為最基本要求；其他試驗應用與否取決于臨床麻醉醫生，包括自主呼吸恢復滿意、氧合及通氣充分以及能聽從語言指令等。一旦麻醉醫生判斷神經肌肉功能已經完全恢復，可以拔除氣管導管時，即由1名不了解術中麻醉管理情況的研究助手用加速度儀測定TOF比值。如果存在明顯的肌無力(TOF比值＜0.6)，則由研究助手告知臨床麻醉醫生推遲拔管幾分鐘。

1.5 觀察指標 患者到麻醉后監測治療室(PACU)后，再次測量TOF比值，記錄給予新斯的明拮抗、拔管和測得TOF比值之間的間隔時間；TOF比值＜0.9用于衡量是否存在殘余肌松；所有的TOF比值的測量均由1名未參與臨床麻醉的研究助手完成。所有受試者均在術前被告知如何使用100mm的視覺模擬(VAS)評分法(一端為0代表無痛，另一端為100代表可想象的最劇烈疼痛)，在離開PACU前，試驗助手向每位受試者詢問是否有在手術室或PACU測量TOF時的任何疼痛記憶。

1.6 統計學分析 所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各時點TOF值及相對應間隔時間比較 給予新斯的明拮抗到測TOF值之間的平均間隔時間和給予新斯的明拮抗到在PACU測TOF比值的平均間隔時間兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；拔管前即刻的平均TOF比值和患者到PACU時測得平均TOF比值兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。給予新斯的明拮抗到拔管的平均間隔時間Ⅰ組明顯長于Ⅱ組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 新斯的明拮抗后不同時間點TOF值及對應間隔時間比較（±s）

表1 新斯的明拮抗后不同時間點TOF值及對應間隔時間比較（±s）

注：組間同時點比較，△P＞0.05；*P＜0.05。

組別TOF值 間隔時間(min)拔管即刻PACU 拮抗到測TOF拮抗到拔管拮抗到PACU測TOFⅠ組Ⅱ組0.67±0.20.74±0.18△0.95±0.150.98±0.12△8±66±4△11±77±5*19±713±6△

2.2 不同TOF值時患者例數 Ⅰ組、Ⅱ組TOF比值＜0.7和0.9的患者例數在PACU明顯少于手術室內(P＜0.05)；Ⅰ組在TOF比值＜0.7和＜0.9時患者例數均高于Ⅱ組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均不能回憶起在手術室拔管前即刻曾接受過超強神經刺激，而在PACU內只有3例(8%)患者記得曾接受TOF測定，其平均VAS評分為(25±13)mm，無一例超過50mm(0～100mm標尺)，見表2。

表2 不同TOF值時患者例數比較(例)

3 討論

近年來研究發現，直到TOF比值達到0.8～1.0時氣道和咽肌功能才能恢復正常。Eikermann等[5]觀察到在TOF比值為0.83時經常會發生吸氣氣流受阻和上呼吸道梗阻。一項對清醒志愿者的研究顯示，TOF比值為0.9時仍存在咽肌功能和氣道保護功能受損，在TOF比值為0.7時有30%清醒志愿者的低氧性通氣反應降低，并且有人描述了輕度殘余肌松和術后低氧血癥之間的相關性[6-7]。因此近年以TOFr≥0.9作為神經肌肉功能恢復的標準。

本研究中所有患者術中均采用七氟醚維持，雖對肌松劑的作用時間有協同作用，但有學者報道[8]七氟醚復合羅庫溴銨不延長患者蘇醒時間，且不延長后者的殘余肌松作用，因此本研究中使用七氟醚不影響研究結果。研究中發現老年患者術中使用羅庫溴銨或順式阿曲庫銨在TOFr＜0.9時均有明顯的殘余肌松，發生率分別為87.5%、72.5%；TOFr＜0.7時的殘余肌松的發生率分別為58%、45%，與文獻報道相近[2]。兩組患者只有少數達到了TOFr≥0.9這一標準，其中Ⅰ組有5例(12.5%)、Ⅱ組有11例(27.5%)，雖然Ⅱ組殘余機松的發生率低于Ⅰ組，但是差異無統計學意義，可能與我們研究的樣本數較少有關。Ⅰ組和Ⅱ組分別有21例(52.5%)、18例(45%)當麻醉醫生認為肌松完全恢復可以拔除氣管導管時，仍存在較明顯的殘余肌松(TOFr＜0.7)。影響非去極化肌松藥恢復的因素很多，如肌松藥的種類、用藥量以及患者的年齡、性別和體質乃至所用麻醉藥物對神經肌肉傳導的影響等。老年患者的神經肌肉接頭出現退行性改變，血流減少，使得老年患者的肌松藥的清除減慢。隨著年齡的增長，機體發生生理退行性改變，如機體肌肉組織總量減少、水含量降低以及脂肪含量增加等，從而導致人體藥物表觀分布容積發生改變；同時肝臟體積減小，肝臟酶系功能發生改變，肝、腎血流灌注明顯降低，老年患者這一系列的生理變化影響了肌松藥在體內的代謝和清除。因此提倡以客觀定量方法來測定神經肌肉傳遞功能，并且拇內收肌TOFr≥0.9，對于老年患者來說更為重要。

研究中發現Ⅰ組拔管時TOFr＜0.9的發生率高于Ⅱ組，恢復時間也較Ⅱ組略長，與文獻報道相似[3]。順式阿曲庫銨與阿曲庫銨有相似的代謝途徑，其霍夫曼降解占總清除率的比例接近80%，高于阿曲庫銨，而且不為血漿非特異性酯酶水解，經器官消除僅16%，而羅庫溴銨主要經肝臟代謝，主要由膽汁排出，部分經腎臟排出。因此順式阿曲庫銨對肝、腎等臟器功能的依賴更小，無蓄積作用。所有患者在麻醉恢復早期均無法回憶起接受過TOF監測，僅有3例患者在PACU能回憶起輕度疼痛[(25±13)mm]，無一例超過50mm(0～100mm標尺)，說明TOF監測可以安全應用于麻醉早期恢復患者。

因此，對于老年患者長時間手術優先選擇順式阿曲庫銨，最好術中應用肌松監測儀指導術中肌松藥的使用，術畢對于無肌松藥拮抗禁忌證的患者應該常規拮抗，更利于肌松的恢復，從而減少術后殘余肌松的發生，減少呼吸系統的并發癥，提高麻醉手術的安全性。

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[4]黃惠彬,羅德興,高曉楓.羅庫溴銨對老年病人的藥效動力學影響[J].海南醫學,2008,19(5):91-92.

[5]Eikermann M,Groeben H,Husing J,et al.Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade[J].Anesthesiology,2003,98:1333-1337.

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Comparison of the residual effect of cisatracurium and rocuronium in aged patients after anesthesia.

GUONeng-qi,QU Fu-bin,LIU Zhi-qun,WU Jia-yan,HUANG Li,LIU Zhen.Department of Anesthesiology,Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese Medicine University,Zhongshan 528400,Guangdong,CHINA

Objective To observe residual effect of cisatracurium and rocuronium after anesthesia in aged patients.Methods Eighty aged patients scheduled for anesthesia,with normal renal hepatic function and without muscle or nerves diseases were randomly divided into the rocuronium group(groupⅠ)and cisatracurium group(groupⅡ),with 40patients in each group.All the patients

sevoflurane 0.5%～3.5%inhalation during operation.Neuromuscular blockade was evaluated with train-of-four(TOF)stimuli of the ulnar nerve during operation.Neostigmine antagonist was used at the end of operation.The TOF rate(TOFr)of extubation,the post-anesthesia care unit(PACU),interval time from antagonist to extubation and to PACU,as well as the pain intensity of the TOF stimuli were recorded.Results In groupⅠ,the incidence of extubation residual neuromuscular blockade of TOFr＜0.7and TOFr＜0.9were 52.5%,87.5%,respectively,slightly higher than 45.0%and 72.5%in group Ⅱ,with no statistically significant difference(P＞0.05).The TOFr of the two groups in the PACU was significantly higher than that at the extubation(P＜0.05).The pain intensity VAS scores of the TOF stimuli in all the patients were less than 50mm(0～100mm).Conclusion The incidence of residual neuromuscular blockade is higher with rocuronium than cisatracurium in aged patients.Cisatracurium is preferred for prolonged operation.For the patients with no neostigmine contraindications,antagonistic muscle relaxant should be performed to reduce the incidence of postoperative residual neuromuscular blockade.

Aged patient;Postoperative residual neuromuscular blockade;Rocuronium;Cisatracurium

R614.2

A

1003—6350（2012）16—014—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.005

中山市科技局立項(編號：20091A046)

郭能起(1981—)，男，湖北省浠水縣人，住院醫師，碩士。

2012-03-12)