髖動力鎖定鋼板、重建釘與動力髖鋼板治療高齡股骨轉子間骨折患者的療效分析

許思亮，朱智奇，候 明

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

·臨床經(jīng)驗·

髖動力鎖定鋼板、重建釘與動力髖鋼板治療高齡股骨轉子間骨折患者的療效分析

許思亮，朱智奇，候 明

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

目的 探討髖動力鎖定鋼板、重建釘與動力髖鋼板在高齡股骨轉子間骨折患者中的療效差別。方法 回顧性研究我院收治的股骨轉子間骨折患者共104例，根據(jù)治療方式不同分為髖動力鎖定鋼板（ADHLP）組、重建釘（PFN）組以及動力髖鋼板（DHS）組。對比三組患者手術時間、術中出血術后1個月、6個月、12個月Harris評分、骨折愈合時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 PFN組患者手術時間、術中出血及骨折愈合時間顯著低于DHS組及ADHLP組，結果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者術后12個月Harris評分與術后1個月、6個月評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PFN組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 PFN手術時間短、術中出血少、骨折愈合快且術后并發(fā)癥較低，更加適用于高齡股骨轉子間骨折的患者。

股骨轉子間骨折；重建釘；髖動力鎖定鋼板；動力髖鋼板

股骨轉子間骨折(Intertrochanteric femoral fracture，IFF)是髖部骨折中常見的骨折，由于老年人本身存在不同程度的骨質疏松，因此高齡轉子間骨折發(fā)病率一直相對較高。此外，此類患者由于本身多合并各種內科疾病，已嚴重威脅患者的生命健康及生活質量。采用保守治療患者多容易合并褥瘡、墜積性肺炎、髖內翻等并發(fā)癥，且死亡率高達5%～20%[1]。因此現(xiàn)高齡股骨轉子間骨折患者多采取手術治療。對于高齡股骨轉子間骨折患者手術應盡可能的縮短時間、固定可靠及盡可能早的進行功能康復訓練，因此，本研究采用髖動力鎖定鋼板(ADHLP)、重建釘(PFN)與動力髖鋼板(DHS)對我院2007年1月至2011年1月收入的患者行手術治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究我院2007年1月至2011年1月收治的股骨轉子間骨折患者共104例，患者入院后均行X線片或CT明確診斷。其中男46例，女58例，年齡65～89歲，平均(71.8±6.5)歲。骨折原因：車禍傷19例，摔傷79例，砸傷6例；按照Evans分型：ⅠA型13例、ⅠB型24例、ⅡA型28例、ⅡB型25例、Ⅲ型14例；左側骨折45例，右側骨折59例；合并有糖尿病26例、心臟病31例、高血壓34例、慢性腎炎16例、慢性支氣管炎19例。所有患者根據(jù)治療方式不同分為髖動力鎖定鋼板(ADHLP)組34例、重建釘(PFN)組34例以及動力髖鋼板(DHS)組36例，三組患者年齡、性別、病情等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 患者入院后經(jīng)內科治療，相關基礎病情穩(wěn)定后再行擇期手術，術前給予抗生素。DHS組：髖外縱行切開皮膚至股骨粗隆以及股骨上段后插入克氏針1枚定位前傾角，然后選擇大粗隆高點遠側5cm處，于骨干外側中點選擇髖螺釘入釘點。并于骨干外側中點按照13°頸干角向股骨頸內鉆入導針，透視導針位置良好后，擴孔器開孔道，絲錐攻絲并擰入髖螺釘，安裝側鋼板，于遠端擰入2枚螺釘后再擰入加壓螺釘行骨折端加壓，透視后見骨折復位以及加壓滿意后擰入其余螺釘，并與主釘上方股骨頸方位打入1枚空心螺釘，術后放置引流管，逐層縫合切口。PFN組：患者于C臂下牽引、復位，并使患肢內收、內璇，于股骨大轉子外上方做一3～4cm的切口，大轉子頂點前1/3與后2/3的交界處緊貼大轉子內壁開口處插入導針，沿導針擴髓并插入主釘，透視確定主釘位置滿意后，通過PFN近端瞄準器選入2枚股骨頸鎖釘，并根據(jù)骨折類型于遠端旋入1～2枚螺釘鎖定，術后放置引流管，逐層縫合切口。ADHLP組：患者牽引后于大轉子外側做一切口，并顯露大轉子、股骨干上段以及股骨頸基底，直視下斷端復位，于大轉子下方1cm處鉆入克氏針1枚至股骨頭部行暫時固定，并于大轉子前方貼近股骨頸處鉆入克氏針1枚確定前傾角，放置ADHLP鋼板，使鋼板緊貼骨面，鋼板前鎖定孔內擰入導向套管并插入克氏針1枚，透視下測量進針深度，然后沿導針擴孔攻絲后擰入鎖定釘，再于鋼板移形孔內插入皮質骨螺釘1枚，隨后置入2～3枚拉力鎖定螺釘，術中根據(jù)骨折的情況分別行拉力釘加壓，遠端采用4.5mm皮質骨螺釘固定鋼板，術后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 患者術后給予抗生素連續(xù)3d治療，第2～3天鼓勵患者行主動患肢肌肉收縮鍛煉，第7～14天行床上主動肌力訓練，并分別于術后3～4周視情況行部分負重行走。所有患者術后4個月完全負重。

1.4 評價指標 評估三組患者的手術時間、術中出血量，術后對患者進行隨訪，并于術后1個月、6個月、12個月進行Harris評分，計算患者骨折愈合時間，對患者術后并發(fā)癥情況進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，選用兩樣本或者多個樣本均數(shù)比較，行正態(tài)分布以及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布采用參數(shù)檢驗法(t檢驗或方差分析)，若不符合采用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者手術時間、術中出血及骨折愈合時間比較 PFN組患者手術時間、術中出血及骨折愈合時間顯著低于DHS組及ADHLP組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而DHS組與ADHLP組手術時間、術中出血及骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者手術時間、術中出血及骨折愈合時間比較(±s)

表1 三組患者手術時間、術中出血及骨折愈合時間比較(±s)

注：與其他組比較差異有統(tǒng)計學意義，*P＜0.05。

組別DHS組PFN組ADHLP組手術時間(min)術中出血(ml)骨折愈合時間(周)108.6±14.7376±2313.4±1.373.5±8.9*218±18*10.8±0.8*101.1±12.7352±3112.2±1.0

2.2 三組患者術后1個月、6個月、12個月Harris評分比較 各組之間Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而術后12個月Harris評分與術后1個月、6個月評分比較差異有統(tǒng)計學意義，(P＜0.05)。

表2 三組患者術后1、6、12個月Harris評分比較(±s)

表2 三組患者術后1、6、12個月Harris評分比較(±s)

組別DHS組PFN組ADHLP組術后1個月術后6個月術后12個月6.2±1.57.8±2.118.9±5.4*6.8±1.88.2±2.320.6±6.1*5.9±1.47.6±2.019.4±5.8*

2.3 三組患者術后并發(fā)癥比較 PFN組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，DHS組為19.4%，ADHLP組為17.7%，PFN組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者術后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

股骨轉子間為骨質疏松的好發(fā)部位，在跌倒時，身體過度的外展或者內收容易使大轉子被直接撞擊，加之高齡人群本身存在的骨質疏松，均易并發(fā)轉子間骨折[2]。此類患者治療的主要目的為降低患者死亡率、減少髖內翻畸形并盡早行術后功能鍛煉以恢復肢體功能狀況[3]。目前手術治療股骨轉子間骨折的內固定種類相對較多，本研究采用ADHLP、PFN與DHS三種方法對我院收入的高齡股骨轉子間骨折患者進行治療。DHS又稱為動力髖螺釘，其固定相對堅強可靠，可有效的抵抗轉子間骨折的內翻應力及剪切力，并具有一定的抗旋轉力，能夠幫組患者早期活動患肢從而避免下肢深靜脈血栓及關節(jié)僵硬等。此外，DHS操作相對方便，在X線透視下，術中只要顯露轉子以及其下方的方股骨外側即可[4]。Barton等[5]研究認為DHS固定與Gamma釘固定效果相似，但其費用較少，因此有更強的臨床使用價值。而Gill等[6]研究認為DHS在股骨轉子間骨折中的治療并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，可高達23%，本組研究中，DHS組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率達19.4%，與國外同行研究結果相似。而術后1年Harris評分為(18.9±5.4)分，顯示其療效的顯著性。

ADHLP是一種新型的內固定裝置，手術可借助導向套管以及頸前克氏針自動確定頸干角以及前傾角，使手術操作更加簡易[7]。ADHLP系統(tǒng)的頭頸固定采用多根拉力釘，鉆頭以及釘?shù)闹睆较鄬^小，不易造成轉子下的醫(yī)源性骨折，并同時使用4枚拉力釘行加壓內固定，因此每根釘子無需太長，從而避免穿出股骨頭。本組研究顯示ADHLP組患者治療術后1年Harris評分為(19.4±5.8)分，表明ADHLP治療高齡股骨頸骨折效果顯著。

重建釘(PFN)是不需要擴髓的髓內釘，近端使用2枚拉力螺釘能有效的防止骨折端的旋轉移位，并對于涉及內側的粉碎性骨折，能夠避免解剖重建的需要。其相對DHS不需要顯露出骨折部，對局部的血運損傷少，對疏松骨質的把持力更強，股骨頭切割的發(fā)生率顯著降低，適合DHS不能解決的反轉子間骨折。Anjum等[8]認為PFN手術創(chuàng)傷小、術中出血少、操作簡單、術后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低，并能減少螺釘滑動，避免頸干角的旋轉。本組PFN組患者手術時間、術中出血及骨折愈合時間顯著低于DHS組及ADHLP組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此外，PFN組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組患者術后12個月Harris評分與術后1個月、6個月評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且三組之間Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義。但是PFN組患者手術時間短、術中出血少、骨折愈合快且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，因此更加適用于高齡股骨轉子間骨折的患者。此外，ADHLP組及DHS組手術切口一般較長，切口大導致創(chuàng)傷較大，肌肉組織的剝離也廣泛，使術中出血、術中引流量無形的增加。PFN為半開放性手術，多數(shù)PFN置入在X線透視下而不需要切開骨折就可以完成，但為保證股骨頸螺釘以及抗旋轉釘位置的準確性需要多次行X線透視，因此其在X線中的暴露次數(shù)較多。PFN擴髓方面，如果復位不好或者固定不牢固下盲目的擴髓，就會在擴髓過程中可能使骨折線周圍骨質未得到同步的擴髓而導致了插入髓內釘固定后的骨折塊不能復位，或者出現(xiàn)移位加大的情況，從而進一步使骨缺損更加嚴重，而以后給發(fā)生骨折延遲或者不愈合留下隱患。部分患者擴髓時再加以捆綁帶捆扎，從而降低骨膜血運的破壞又得到堅強的固定效果，有利于早期的功能鍛煉。

[1]Gotfried Y,Cohen B,Rotem A.Biom echanical evaluation of the percutaneous compression plating system for hip fractures[J].Orthop Trauma,2002:16(9):644-650.

[2]董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476-479.

[3]Van Embden D,Rhemrev SJ,Meylaerts SA,et al.The comparison of two classifications for trochanteric femur fractures:the AO/ASIF classification and the Jensen classification[J].Injury,2010,41(4):377-381.

[4]Yin D,Zheng QJ,Liu B,et al.A comparison study of DHS,PFN and FHR treatment on femoral intertrochanteric fracture[J].Bone Join Injury,2010,25(4):298-301.

[5]Barton T M,Gleeson R,Topliss C.A comparison of the long Gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial[J].J Bone Joint SurgAm,2010,92(4):792-798.

[6] Gill JB,Jensen L,Chin PC,et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail and sliding hip screw[J].J Surg OrthopAdv,2007,16(2):62-66.

[7]王 亮,趙海波,于 丹,等.髖動力鎖定鋼板與動力髖螺釘內固定治療股骨轉子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011:4:607-610.

[8]Anjum MP,Hussain FN,Mehboob I.Treatment of intertrochanteric femoral fractures with a proximal femoral nail(PFN):a short follow up[J].Nepal Med Coll J,2009,11(4):229-231.

Effect of anatomical dynamic hip lock plate,proximal femoral nail,and dynamic hip screws in the treatment of subtrochanteric femoral fractures in elderly patients:a comparative study.

XU Si-liang,ZHU Zhi-qi,HOU Ming.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Longgang District of Shenzhen city,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of anatomical dynamic hip lock plate(ADHLP),proximal femoral nail(PFN),and dynamic hip screws(DHS)in the treatment of subtrochanteric femoral fractures in elderly patients.Methods One hundred and four patients with subtrochanteric femoral fracture in our hospital were divided into three groups:the ADHLP group,the PFN group and the DHS group.The operation time,intraoperative bleeding,Harris score one month and 6,12months after surgery,the healing time and the complications were compared between the three groups.Results The operation time,intraoperative bleeding and fracture healing time in PFN group were significantly less than those in DHS and ADHLP group,P＜0.05.In the threee groups,Harris scores 12months after surgery showed statistically significant difference with the scores 1month and 6months after surgery,P＜0.05.The incidence of complications in PFN group was significantly lower than that in the other two groups,P＜0.05.Conclusion PFN is preferred for treating elderly patients with subtrochanteric femoral fracture than DHS and ADHLP,with shorter operation time,less intraoperative bleeding,faster fracture healing and lower complications.

Subtrochanteric femoral fracture;Proximal femoral nail(PFN);Dynamic hip screws(DHS);Anatomical dynamic hip lock plate(ADHLP)

R683.42

A

1003—6350（2012）16—074—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.031

許思亮（1978—），男，廣東省潮安縣人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：骨科創(chuàng)傷。

2012-03-12)