906株大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶狀況及耐藥性分析

陳 捷，李南洋，李健平，張偉嫦

（肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526021）

·檢驗(yàn)與臨床·

906株大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶狀況及耐藥性分析

陳 捷，李南洋，李健平，張偉嫦

（肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526021）

目的 了解大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床抗感染治療提供用藥依據(jù)。方法 采用頭孢他啶與頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟與頭孢噻肟/克拉維酸的雙紙片確證試驗(yàn)檢測(cè)ESBLs，采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）檢測(cè)大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性。結(jié)果 2007年、2008年、2009年、2010年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為38.65%、42.86%、43.28%和48.84%。大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率以頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、阿米卡星較低，其余抗菌藥物的耐藥率大多在50%以上，對(duì)氨芐西林和哌拉西林的耐藥率甚至超過80%。結(jié)論 大腸埃希菌的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)加強(qiáng)其耐藥性監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制耐藥菌的產(chǎn)生和醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

大腸埃希菌；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；抗菌藥物；耐藥性

大腸埃希菌是引起臨床感染常見的革蘭陰性桿菌，也是造成醫(yī)院感染的主要致病菌，其對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重，尤其是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)引起產(chǎn)酶菌株對(duì)第三代頭孢菌素和氨曲南耐藥，這已經(jīng)成為全球性難題[1]。因病原菌在不同地域、不同醫(yī)院、不同時(shí)期對(duì)抗菌藥物的耐藥性有著不同的特點(diǎn)和明顯的差異[2]，為了解和掌握本院大腸埃希菌的耐藥特性和產(chǎn)ESBLs菌株的發(fā)生率，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，并制定有效對(duì)策控制其傳播和流行。本文對(duì)2007-2010年臨床分離的906株大腸埃希菌的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 本院2007年1月至2010年12月從臨床標(biāo)本中分離出的大腸埃希菌906株。標(biāo)本來源于本院住院病房、門診送檢的痰液、尿液、分泌物、血液及各種體液等。

1.2 菌株分離與鑒定 送檢標(biāo)本按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，菌株鑒定采用法國(guó)生物梅里埃產(chǎn)品ATB Expression及配套鑒定卡進(jìn)行。

1.3 藥敏試驗(yàn)方法 采用紙片擴(kuò)散(K-B)法，藥敏結(jié)果判讀按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2009年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218。

1.4 ESBLs的檢測(cè) 采用雙紙片法，在MH藥敏平板上貼頭孢他啶(30μg)、頭孢他啶/克拉維酸(30μg/10μg)和頭孢噻肟(30μg)、頭孢噻肟/克拉維酸(30μg/10μg)。兩種組合中任何一組加克拉維酸比不加克拉維酸的藥敏紙片抑菌環(huán)直徑相差≥5mm即為產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率 906株大腸埃希菌中檢出396株產(chǎn)ESBLs菌株，平均檢出率為43.71%；四年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為38.65%、42.86%、43.28%和48.84%，經(jīng)多個(gè)樣本率的χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.991，P=0.172＞0.05)，見表1。

表1 大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況（株）

2.2 標(biāo)本來源分布情況 四年共檢出大腸埃希菌906株，標(biāo)本主要以痰、尿(含尿道拭子)和創(chuàng)面分泌物為主，構(gòu)成比分別為38.85%、35.76%和11.48%，見表2。

2.3 大腸埃希菌的耐藥情況 大腸埃希菌對(duì)常用19種抗菌藥物的耐藥率大多在50%以上，對(duì)氨芐西林和哌拉西林的耐藥率甚至超過80%，僅對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、阿米卡星的耐藥率較低，結(jié)果見表3。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，除阿莫西林/克拉維酸(χ2=24.28，P＜0.01)、頭孢哌酮/舒巴坦(χ2=8.32，P＜0.05)、頭孢西丁(χ2=9.56，P＜0.05)、氨曲南(χ2=8.57，P＜0.05)和慶大霉素(χ2=11.64，P＜0.01)這5種抗菌藥物4年的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余14種抗菌藥物4年的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 906株大腸埃希菌標(biāo)本來源分布情況（株，n=906）

表3 大腸埃希菌對(duì)常用19種抗菌藥物四年藥敏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

大腸埃希菌廣泛分布于自然界，是人和動(dòng)物腸道正常菌群的重要組成部分，是常見的醫(yī)院感染病原菌。在人體抵抗力下降，或由于各種原因引起的腸道缺血、機(jī)體防御機(jī)制遭到破壞時(shí)，大腸埃希菌可發(fā)生易位，突破解剖或生理屏障而侵入腸道外的組織或器官，造成內(nèi)源性感染。此外，在醫(yī)院內(nèi)還可通過患者之間、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的接觸、呼吸道氣溶膠吸入或各種侵入性診療操作如尿道插管、靜脈導(dǎo)管而引起外源性感染[3]。本院大腸埃希菌主要來源于痰、尿(含尿道拭子)和創(chuàng)面分泌物，三者占總標(biāo)本的86.09%，表明該菌主要引起呼吸道、泌尿道、創(chuàng)面和手術(shù)切口感染，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。也與我院送檢標(biāo)本主要以痰、尿、分泌物為主，其余標(biāo)本送檢量較少有關(guān)，提示我們應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)感染患者相關(guān)標(biāo)本的送檢意識(shí)。

超產(chǎn)譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一，其預(yù)防與治療已成為臨床醫(yī)生需要面對(duì)的重要問題[5]。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，能賦予細(xì)菌對(duì)多種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的一類酶，是引起醫(yī)院感染的一個(gè)不可忽視的因素[6]。由于ESBLs編碼質(zhì)粒攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因，因此產(chǎn)ESBLs的菌株對(duì)其他多數(shù)抗菌藥物(包括第4代頭孢菌素)亦可能耐藥，具有多重耐藥性。《2006-2007Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》報(bào)道：全國(guó)大腸埃希菌產(chǎn)超產(chǎn)譜β-內(nèi)酰胺酶為35.3%，中南地區(qū)最高達(dá)到55.2%，華北地區(qū)最低為23.6%，廣東省劃入中南地區(qū)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，產(chǎn)超產(chǎn)譜β-內(nèi)酰胺酶接近45%，明顯高于國(guó)外10%～20%的水平。我院連續(xù)四年的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率經(jīng)多個(gè)樣本率的χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，四年平均檢出率為43.71%，與上述監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本一致。

本組資料顯示，大腸埃希菌對(duì)大多數(shù)被監(jiān)測(cè)藥物(β-內(nèi)酰胺類、一代、二代、三代及四代頭孢菌素)的耐藥率在50%以上，甚至對(duì)碳青酶烯類也有耐藥，屬于高度耐藥菌種。大腸埃希菌對(duì)含酶抑制劑的復(fù)方制劑的耐藥率明顯低于單獨(dú)制劑，對(duì)氨芐西林、哌拉西林的平均耐藥率為80.3%、77.6%，加入酶抑制劑后耐藥率分別下降至62.4%和5.1%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸的平均耐藥率為8.9%、1.9%，提示后三種β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑對(duì)大腸埃希菌的抗菌作用較強(qiáng)，此類藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致的輕度至中度感染。大腸埃希菌對(duì)頭孢西丁的平均耐藥率為8.4%，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶(AmpC酶)，從而出現(xiàn)耐藥；體外研究顯示，頭霉素類抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌具有良好的抗菌作用，可以作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的次選藥物，也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯(lián)合使用[7]。碳青酶烯類長(zhǎng)期以來被臨床作為抗感染治療的最后一道防線，但也未避免細(xì)菌對(duì)其耐藥，本資料顯示大腸埃希菌對(duì)亞胺培南也表現(xiàn)出耐藥，平均耐藥率為2.0%，提示要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)此類抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和對(duì)大腸埃希菌的耐藥性監(jiān)測(cè)。大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、氨曲南和慶大霉素這5種抗菌藥物4年的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有的呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，有的呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其原因值得我們進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，我院大腸埃希菌的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，抗菌藥物的選擇具有明顯壓力。有證據(jù)表明，不適當(dāng)?shù)目咕委熓钱a(chǎn)ESBLs細(xì)菌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，第三代頭孢菌素經(jīng)驗(yàn)性用藥可導(dǎo)致更多產(chǎn)ESBLs細(xì)菌出現(xiàn)，從而引起產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的流行[7]。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)是臨床了解細(xì)菌分布和耐藥動(dòng)態(tài)變化的重要途徑，因此，要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢測(cè)與耐藥性監(jiān)測(cè)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)制執(zhí)行抗菌藥物控制策略與干預(yù)措施，嚴(yán)格落實(shí)臨床各項(xiàng)消毒隔離制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，嚴(yán)格無菌操作，減少侵襲性操作及加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌，從而有效控制產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的產(chǎn)生、播散與流行。

[1]熊自忠,朱德妹,汪 復(fù),等.產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌中SHV型β內(nèi)酰胺酶的分子生物學(xué)研究[J].中國(guó)抗感染化療雜志,2003,3(4):194-198.

[2]胡小春.中醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(2):214-216.

[3]徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:304.

[4]李曉云,梁立全.557株大腸埃希菌耐藥性分析[J].中國(guó)藥房,2011,22(26):2458-2460.

[5]Song KH,Leon JH,Park WB,et al.Clinical outcomes of spontaneous bacterialperitonitis due to extended-spectrum beta-lacta-mase-producing Escherichia coli and Klebsiella species:a retrospective matched case-control study[J].BMC Infect Dis,2009,9:41.

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[7]產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2010,4(2):207-214.

Analysis on the production of extended-spectrum β-Lactamases and drug-resistance of 906strains of Escherichia coli.

CHEN Jie,LI Nan-yang,LI Jian-ping,ZHANG Wei-chang.The First People’s Hospital of ZhaoqingCity,Zhaoqing 526021,Guangdong,CHINA

Objective To explore the production of extended spectrumβ-lactamases(ESBLs)byEscherichia coli(E.coli)and the drug resistance ofE.colito commonly used antibiotics,and to provide reference for clinical anti-infective drug therapy.Methods Ceftazidime and ceftazidime plus clavulanic acid,cefotaxime and cefotaxime plus clavulanic acid in the double disk confirmatory test were adopted to detect ESBLs.K-B disk diffusion assay was used to determine antibiotic resistance ofE.coli.Results The detection rates ofE.coliESBLs were 38.65%,42.86%,43.28%and 48.84%from 2007to 2010,respectively.Antibiotic resistance rate ofE.coliwas low to ceforerazone/sulbactam,imipenem,piperacillin/tazobactam,amoxicillin/clavulanic acid,cefoxitin and amikacin,and the resistance rates to other antibiotics tested were mostly more than 50%.Conclusion The drug resistance status ofE.coliis severe.We should strengthen the drug-resistance monitoring ofE.coliand the management of antibiotics use to control the spread and prevalence of the drug-resistant bacteria.

Escherichia coli;Extended spectrumβ-lactamases(ESBLs);Antibiotics;Drug resistance

R446.5

A

1003—6350（2012）16—117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.050

陳 捷（1973—），女，廣東省羅定市人，主管檢驗(yàn)技師，學(xué)士。

2012-04-07)