消除人間狂犬病從控制動物狂犬病做起

本刊記者 吳君

中國畜牧獸醫學會理事長陳煥春院士

中華預防醫學會副會長兼秘書長蔡紀明研究員

衛生部疾病預防控制局國家衛生監察專員肖東樓

5月17～18日，由中華預防醫學會、中國畜牧獸醫學會、中國工作犬管理協會、中國疾病預防控制中心、中國動物疫病預防控制中心、中國檢驗檢疫科學研究院共同主辦的“2012年中國狂犬病年會”在北京京瑞大廈勝利召開。衛生部、農業部、公安部和中國科學技術協會是本次年會的共同支持單位。來自國內外公共衛生、畜牧獸醫、工作犬管理等領域的專業技術人員及國際組織的領導和代表近300人參加了會議。本屆年會得到了國內外專家、學者和專業技術人員以及國家有關行政部門的廣泛關注。

狂犬病仍然是嚴重危害我國人民健康的重要人畜共患傳染病，我國人狂犬病發病死亡人數高居世界第二。近幾年來經過各部門密切配合，采取綜合防控措施，死亡人數已經明顯下降，但是狂犬病仍在全國20多個省市自治區流行，每年被犬等動物咬傷而感染狂犬病的人數仍然超過千例。目前狂犬病的死亡人數僅次于艾滋病、結核病，位列我國傳染病死亡人數的第三位。本屆狂犬病年會是為加強狂犬病的防控工作，積極配合2011-2020國家中長期狂犬病防治規劃的制定和實施，為消除人間狂犬病的共同努力而舉辦。今后狂犬病年會擬每年舉辦一次，并將不斷擴大規模，逐步發展成為具有廣泛影響力的區域性國際會議。

開幕式由中華預防醫學會副會長兼秘書長蔡紀明研究員主持，中國畜牧獸醫學會理事長陳煥春院士致開幕詞，衛生部疾病預防控制局國家衛生監察專員肖東樓，農業部獸醫局李長友副局長，中國生物技術股份有限公司楊忠東副總裁出席開幕式并講話。世界衛生組織等國際組織機構，法國、加拿大、日本、泰國、菲律賓等國家，我國澳門、臺灣地區及國內的院士、專家、學者就狂犬病的發病機理、我國狂犬病的流行病學及監測、暴露后的處置、疫苗研究、國內外犬類管理與狂犬病防控經驗等問題展開了深入的討論和研究，會議討論的內容全面、見解獨到、經驗豐富，給與會者以很大啟發，并得到了與會者的充分肯定。

關注狂犬病的重要性

狂犬病防控值得重視

夏咸柱院士（解放軍軍事醫學科學院軍事獸醫研究所）

全球每年有5.5萬人左右死于狂犬病，亞洲每15分鐘有1人死于狂犬病，其中50%為15歲以下兒童，我國狂犬病死亡人數居世界第二位。世界衛生組織提出倡議，到2020年消除人間狂犬病，我們任重而道遠。

幾乎所有的溫血動物都對狂犬病易感，在自然界中主要易感的動物是犬科與貓科、翼手類和嚙齒動物?？袢≡谑澜绶秶鷥确植迹瑤缀醮嬖谒写箨懀挥性谝恍┙洕l達的島國沒有狂犬病的報道。

我國狂犬病死亡人數從2007年的3300人到2011年的1879人，發病人數呈下降趨勢。從2010年數據分析來看，我國狂犬病病例主要發生在農村，從年齡來看，病例存在幼年和中老年2個年齡高峰，老年人的危險率最高，從發病區域來看主要分布在人口稠密的華南、西南和華東地區。

農業部獸醫局李長友副局長

解放軍軍事醫學科學院軍事獸醫研究所夏咸柱院士

中國疾病預防控制中心楊維中研究員

華中農業大學傅振芳教授

我國狂犬病存在的問題

傅振芳教授（華中農業大學）

1.國家對養犬管理及其疫病防治不到位。最近幾年來，在大城市的養犬管理包括登記注冊、免疫預防等方面做了大量工作，但是一些地方在養犬管理及疫病防治方面還存在大量問題，地方政府對犬狂犬病的防治工作還沒有引起足夠的重視，各部門的分工與職責不明確，特別是還在爭論農村養犬是否應該管理，結果導致養犬失控，犬傷人事件十分普遍。

2.國家對狂犬病監測工作不力。雖然我國衛生、農業部門正在建立狂犬病監測系統并培訓技術人員，但是真正能監測狂犬病病毒的實驗室數量有限，遠遠不能滿足社會的需求。不僅對人的狂犬病沒有進行病毒學診斷，而且對動物狂犬病流行的本底不清楚，所掌握的疫情與人的發病死亡嚴重不符。

3.犬狂犬病免疫預防系統不健全。犬的免疫近年來在大城市開始得到重視，也開展得很好，但是在全國范圍內，尤其是廣大農村地區，免疫覆蓋率非常之低，不到3%。

4.基層狂犬病防治專業技術力量不雄厚。各級獸醫防疫部門狂犬病防疫意識薄弱，工作主動性不強，最前線的鄉鎮獸醫幾乎沒有開展狂犬病防治工作。

5.從中央到地方狂犬病防治經費不足。衛生、農業部門和其他一些部委雖然有些經費，用來培訓技術人員，但是沒有專門狂犬病防治經費，比如國家統購疫苗，?？钣脕砻庖呷绕涫菑V大的農村犬只。

狂犬病的防控與經驗

狂犬病可防可控

夏咸柱院士（解放軍軍事醫學科學院軍事獸醫研究所）

歐美等發達國家通過對動物的加強免疫已經基本消除了人的狂犬病，目前這些國家的狂犬病病例主要集中于野生動物。例如：美國通過對家養動物或寵物的免疫和管理，狂犬病發病率不足0.01%，這極少量的狂犬病多是由蝙蝠等野生動物引起，幾乎與家養動物無關。日本在1947年首次報道狂犬病，1949年死亡病例為74例，1950年通過狂犬病預防法后，病例迅速下降并得到有效控制。德國自1947年傳入狂犬病并迅速傳播至全國，1983年首次實施狂犬病口服免疫計劃以來，狂犬病得到很好的控制。

人狂犬病臨床治療也有了成功的經驗。2004年美國一小女孩在出現臨床癥狀后存活，其治療過程中主要使用了誘導昏迷及抗病毒藥物，而沒有使用免疫學方法。隨后此方法對25例狂犬病病例進行了治療，共2例存活。最后醫生們對起初用于Giese的治療方法進行了修改，修改后的治療方法不再使用病毒唑等抗病毒藥物，同時增加預防血管痙攣的藥物。此法對10例狂犬病人進行治療，存活2例。

發達國家狂犬病防控的成功經驗是需要政府各部門的引導、決策、撥款，以及大力宣傳、檢測系統的建立，加強疫情監控，全面對犬進行免疫，然后是暴露后的免費治療等。

重在管理，從源頭上防控狂犬病

夏咸柱院士（解放軍軍事醫學科學院軍事獸醫研究所）

對狂犬病防控實施管、檢、免、滅的管理方法。

管：由國家行政部門結合各地養犬實際，制定切實可行的城市和農村養犬管理辦法，如禁止散養、散放，禁止帶入公共場所；強制免疫和掛牌登記管理。

檢：為查明我國的狂犬病病原分子流行病學特征和動物的狂犬病免疫水平，各級動物疾病防控與研究機構應密切合作，開展我國動物狂犬病的病原流行病學與免疫學調查。及時檢出狂犬病犬、隱性帶毒犬和免疫不達標犬，徹底消滅危險的傳染來源以及為提高免疫接種率提供可靠依據。

免：根據病原分子流行病學與動物免疫水平調查結果，開展家養犬貓和野生動物易感動物的疫苗研究與免疫；同時加強人用狂犬疫苗的研究改進，開展對高危人群的暴露前免疫和暴露后人群的免疫預防。

滅：對狂犬病犬，按照動物重大疫病防控辦法，及時捕殺處理，對于可能被傳染的疑似犬進行免疫和隔離觀察，對于抗體不達標和尚未進行狂犬病疫苗免疫注射的動物，則應使用有效疫苗及時進行補充免疫，以確實降低犬群對狂犬病毒的易感性，從源頭上預防和控制狂犬病的發生和流行。

我國消除狂犬病的防控策略

楊維中研究員（中國疾病預防控制中心）

我國狂犬病的防控策略：以消除犬間狂犬病為優先策略，包括疫苗接種、登記管理、犬群數量控制等；整合人間和動物間監測信息，及時發現疫情、規范處置；落實檢疫措施，限制疫區犬的流動；宣傳倡導、風險溝通、動員與促進社會力量的參與。

衛生部門的主要防控工作。狂犬病為乙類傳染病，發現病例后24小時網路直報；在6省15個縣區設監測點強化監測，已連續開展7年；實施了中央轉移支付狂犬病防治項目并不斷加強暴露后規范化處置工作，如制定、發布《狂犬病暴露預防處置工作規范》，對暴露的分級、處置等進行了詳細的規定；開展多種形式的宣傳教育，風險溝通和社會動員，如編印《中國狂犬病防治現狀白皮書》，舉辦世界狂犬病日宣傳活動，以多種途徑開展宣傳教育，正確引導公眾進行暴露后預防處置。

泰國朱拉隆功大學Henry Wilde教授

中國疾病預防控制中心唐青研究員

軍事醫學科學院軍事獸醫研究所涂長春研究員

中國疾病預防控制中心殷文武研究員

我國消除狂犬病線路圖（草案）：1.準備階段為十二五期間（2011-2015年），工作目標是到2015年報告病例數較2010年下降50%以上，報告病例數在1 000例左右。采取的措施與活動有以下幾點：（1）成立多部門狂犬病防控工作協調小組，明確部門責任；（2）制定中長期規劃；（3）完善狂犬病法規體系，制定、完善狂犬病防治或犬管理條例、辦法；（4）加強基層獸醫體系建設，建立流浪犬、貓收容機構，加強犬只的免疫和管理工作；（5）進一步加強狂犬病監測體系建設，提高實驗室檢測能力，建成人畜信息共享的監測網絡；（6）試點開展狂犬病綜合防治示范區工作；（7）及時發現和公布人間疫情；（8）加大醫療、衛生人員培訓，做好暴露后的規范化預防處置和疫情處置；（9）加強疫苗的供應和質量監管；（10）開展野生動物狂犬病疫情的調查與監測；（11）加大狂犬病防控知識的宣傳與風險溝通；（12）實現人用疫苗技術向獸用狂犬病滅活疫苗的轉化，以及國產獸用口服狂犬病疫苗的上市。工作指標是要做到犬只狂犬病疫苗免疫率達到50%以上，狂犬病暴露后人群到預防處置門診就診率達70%以上，狂犬病暴露后規范化處置率達到95%以上，疫情及時公布率100%，疫情規范處置率100%。

2.控制階段為十三五期間（2016-2020年），工作目標是在2020年報告病例數較2010年下降90%以上，報告病例數在200例左右。采取的措施與活動有以下幾點：（1）落實綜合防治措施，包括監測、疫情規范處置、宣傳與風險溝通、犬的管理與免疫、暴露后的預防處置；（2）推廣獸用口服狂犬病疫苗；（3）試點研究應用口服疫苗消除野生動物狂犬??；（4）研究制定省、縣級消除狂犬病的標準，開展消除認證；（5）研究狂犬病消除地區暴露后預防處置規范。工作指標要做到犬只狂犬病疫苗免疫率達到75%以上；狂犬病暴露后人群到預防處置門診就診率達到90%以上；狂犬病暴露后規范化處置率達到98%以上；疫情及時公布率100%；疫情規范化處置率100%。

3.消除階段為十四五期間（2021-2025年），工作目標是2025年沒有家養動物引發的人狂犬病病例報告。采取的措施與活動是：（1）落實綜合防治措施，包括監測、疫情規范處置、宣傳與風險溝通、犬的管理與免疫、暴露后預防處置；（2）開展消除狂犬病認證；（3）大規模應用口服狂犬病疫苗消除野生動物狂犬病。工作指標是沒有新發的家養動物所致人狂犬病病例；疫情規范處置率100%；犬免疫率達75%。

澳門民政總署蔡淑儀

中國食品藥品檢定研究院董關木研究員

軍事醫學科學院軍事獸醫研究所扈榮良研究員

上海市動物疫病預防控制中心劉佩紅研究員

美洲狂犬病預防控制的成功經驗

傅振芳教授（華中農業大學）

美洲和全世界一樣，當人均GDP達到$2 000時，國家開始實施狂犬病控制措施，我國目前人均GDP能達到$6 000，遠超過了$2 000，是該著手控制狂犬病了。另外美洲單位組織牽頭，大家齊心協力，包括政府各部門的引導，決策，立法，撥款，大力宣傳，監測系統的建立，全國對狗進行免疫，人暴露后免費治療。

美國對狂犬病的控制是在第二次世界大戰結束時，很多從戰場上回來的退伍兵，尤其是那些獸醫，開始倡議組織全國狗的狂犬病免疫。各個州大力配合，有的州政府負責所有疫苗費用，有的州則是寵物主人付費。剛開始是用減毒活疫苗，后來改成滅活疫苗。經過對狂犬病的控制，美國從1950年的6 000多例迅速降到1962年的200例，目前狂犬病例一直處于低位，而且主要是野生動物的病例。

南美和拉丁美洲對狂犬病的控制是從1983年，在泛美衛生組織的帶領下，美洲各國家和地區發起了消滅由狗傳播的人間狂犬病。組織地區性消滅由狗傳播的人間狂犬病計劃，各國聯合行動，政府承諾并每年撥款4 000萬美元，組織人員培訓，通過制作宣傳畫冊等百姓易于接受的方式大力宣傳。建立診斷與監測系統，有100個國家和地區診斷實驗室把狂犬病診斷納入體系，每年檢測大約74 000個樣品。拉丁美洲非常重視狗的免疫，每年選擇1～2天作為狂犬病免疫日，每年大約免疫4 400條狗，在整個南美拉丁美洲地區免疫率達到68%。各國衛生系統免費提供狂犬病暴露前和暴露后免疫和治療，可能是減少人間狂犬病的一個很重要的方面。在狂犬病高發地區，通過宣傳被狗咬后的傷口處理和免疫治療的重要性，并給予免費的暴露前和暴露后免疫治療，人間狂犬病還是可以預防的。

南美和拉丁美洲將狂犬病作為一個被重視的疾病，通過20年的努力，狂犬病大大減少，人的狂犬病數量從1983年的355例降到2000年的35例，狗的狂犬病數量從15 686例降到1 131例，減少93%。衛生系統對每個暴露后人群進行處理，上報，并對此進行了流行病學調查，采取相應的防治措施，此外，美洲還擁有龐大的公共衛生隊伍和各國之間人力、物力、財力的支持。

廣西動物疫病預防控制中心劉棋研究員

北京大學人民醫院王傳林主任醫師

首都醫科大學附屬北京地壇醫院陳志海主任醫師

代表們正在認真聽報告

狂犬病的犬類管理

看澳門犬只管理的防控措施

蔡淑儀（澳門民政總署）

根據《傳染病防治法》，狂犬病是澳門法定強制申報的傳染病之一。根據澳門衛生局的統計資料，自1982年澳門開始實施強制性疾病申報至今，未有接獲人感染狂犬病的申報或相關死亡記錄，而自1980年至今，亦未有發現動物感染或死于狂犬病。

動物狂犬病的防控措施包括三個方面：動物管理、活動物進口管制和公民教育。

動物管理：民政總署下發的澳門市政條例中規定了犬在6個月大以上必須要申請犬年度準照，在實施準照制度的同時要強制接種狂犬病疫苗，從2007年開始澳門使用3年免疫保護效果的疫苗，所以犬需要在每3年進行補強免疫。為了降低準照制度的費用，2005年開始首次進行準照登記的費用是390元人民幣，年度續期是170元人民幣，其中費用包括植入電子芯片、狂犬病疫苗、疫苗注射證書和永久金屬狗牌等。同時還設置了網上一站式準照續期的服務，可提醒主人疫苗的有效日期。

對傷人動物的處理中，醫療機構及時通報民政總署有關傷者資料，以進一步了解傷人動物資料，對于傷人動物處理的規定，若傷人動物為犬、貓或貂鼠，捕捉后動物須由民政總署獸醫監控下，進行為期10天的隔離觀察，若動物已接種有效疫苗，通過民政總署獸醫檢疫后進行家居隔離。民政總署于48小時內通報醫療機構相關傷人動物的捕捉情況及疫苗注射情況，以便醫療機構跟進傷者的暴露后治療。

民政總署每天安排兩隊捉狗隊誘捕流浪犬、貓，并用芯片掃描儀檢查是否有芯片以便尋回主人。若無登記或規定時間內未被贖回，則按照流浪動物處理，一般情況下，對于留置超過3天或不適合被領養的犬、貓，會以人道方式進行安樂死。本署于2007年底開展了“貓只領域護理計劃”由長期飼喂流浪貓的人士協助本署誘捕，并由獸醫對其進行絕育、植入芯片、作耳記號及接種狂犬病疫苗，然后放回合適的地點或供人領養。

活動物進口管制：為防止進口動物引入狂犬病，民政總署實施嚴格的進口管制和檢疫制度。按照來源國的疫情及風險進行分類，動物進口的必須符合相應的健康要求，如狂犬病疫苗注射、抗體效價測試、健康證明書、進口前和進口后隔離等。如有必要，動物進口后需接受為期最長6個月的隔離檢疫。非法進口者最高可處罰澳門幣10萬元。

公民教育：加強公民的宣傳教育，定期向私人獸醫診所、寵物店及社區派發關于“預防狂犬病”、“寵物犬準照和芯片”、“寵物疫苗接種計劃”、“如何避免被狗咬”和“做個盡責的寵物主人”等主題的宣傳小冊子。舉辦“做個盡責的寵物主人”的標志設計、宣傳短片和四格漫畫等創作比賽，組織民眾多參與到活動中來，從而達到宣傳的目的。

上海市犬類狂犬病的防控

劉佩紅研究員（上海市動物疫病預防控制中心）

2011年上海狂犬病免疫犬只以超過25萬條，其中城市犬15萬條，農村犬10萬條，但實際飼養數量遠遠不止這些。1949年7月，上海市公安局首次公布《犬類管理辦法》，1993年首次以上海市人民政府名義頒布《上海市犬類管理辦法》，成立“市犬類管理領導小組”，2011年重新制定頒布《上海市養犬管理條例》，明確規定從2011年5月開始實施狂犬病強制免疫。

上海市狂犬病的主要防控措施：1.建立完善狂犬病多部門防控機制。1993年上海市人民政府頒布的《上海市犬類管理條例》中，規定成立“市犬類管理領導小組”，初步建立多部門聯防聯控的合作機制。2009年，市政府將綠化與市容管理部門、工商部門、住房保障房屋管理部門和精神文明辦等單位納入犬類領導管理小組。2011年重新制定頒布的《上海市養犬管理條例》進一步明確各部門工作職責，公安部門是養犬管理的主管部門。2.加強對養犬行為的管理。實行養犬登記制度和年檢制度，對飼養犬齡滿3個月的犬只，養犬人應當辦理養犬登記。新頒布實施的《條例》與《辦法》相比，從“犬類管理”變為“養犬管理”，一字之差將立法重心從犬類管理轉變為對養犬行為的管理。3.探索建立犬類管理的科學化手段。2003年起對準養犬實施電子標識信息化管理，建立統一信息化平臺。2011年《條例》中明確規定滿3個月的犬只應當注射狂犬病疫苗和電子標識。目前全市城市化地區有15萬余條準養犬中植入了電子芯片。4.實施犬類狂犬病強制免疫。2011年5月起，依法開展狂犬病強制免疫工作，截止2011年底，全市共免疫25萬只犬，免疫量較2010年全年提高了70%，城鎮犬更是提高了3倍多，準養犬免疫率達到100%。5.加大狂犬病疫情監測力度。2003年起每年開展狂犬病免疫抗體監測和病原學監測。全市28家犬類養殖場和104家寵物診所每月按規定上報疫情報表，發現疑似狂犬病病例按程序及時上報。中心城區20個免疫點每年至少送檢30份血清，評估狂犬病免疫效果。積極開展狂犬病專項流行病學調查工作。6.加強技術培訓和狂犬病防治知識宣傳。7.開展狂犬病防控研究和加大狂犬病防控的經費投入。

廣西動物狂犬病免疫示范區建設

劉棋研究員（廣西動物疫病預防控制中心）

廣西是全國狂犬病最為嚴重的省區，2006年病例數高達601人，其中90%左右由犬咬傷引起。為探索狂犬病的有效模式，2008年起課題組承擔了農業公益性行業科研專項子課題“動物狂犬病免疫示范區建設”的任務。課題組選擇疫情較為嚴重的南寧市所轄的6縣9區作為免疫示范區，經調查明確了當地動物狂犬病的流行病學本底；確定進口梅里亞公司滅活疫苗和國產弱毒疫苗分別用于城市犬和農村犬免疫，完善了病毒RT-PCR檢測方法，篩選確定ELISA作為免疫抗體檢測方法。2008-2010年，在示范區組織開展全面免疫，提高犬的免疫接種覆蓋面，共免疫家犬50.6萬只，平均免疫密度提高到90.78%，免疫抗體平均合格率達90.76%，并建立完善的家犬免疫檔案；與FAO和日本本間獸醫科醫院合作開展現場免疫操作示范，培訓基層技術人員562人次，制作并在農村地區發放、張貼《狂犬病防治知識宣傳掛圖》等宣傳資料22萬份。通過3年不懈努力，示范區內人間狂犬病得到有效控制，人狂病發病死亡大幅降低，成效顯著。2007-2011年狂犬病發病死亡數分別為33人、31人、20人、10人和6人，疫情縣數由2007年的7個下降為4個。本示范區的成功建設，再次證明通過提高犬類狂犬病免疫密度，能有效達到降低人狂犬病發病死亡率的目的，值得在全國推廣運用。

流行病學與監測

狂犬病還嚴重威脅民眾健康

楊維中研究員（中國疾病預防控制中心）

近4年有800多個縣區分布了2 000多的病例，在2011年有26個省報告了狂犬病病例。但報告病例數呈明顯下降趨勢，報告死亡數較多，地區分布呈現南高北低，東高西低的現象，且華北存在上升趨勢。發病以夏秋季節相對較多，并以農民為主，學生次之，男多女少，各年齡均有發病，老幼居多。

不同地區形勢不同，疫情存在擴散趨勢。高流行區疫情下降明顯，低流行區疫情下降趨緩，部分省份不降反升，歷史無疫情地區發生輸入或首發病例。另外，另一個問題是暴露后的處置不規范，2010年全國狂犬病監測門診監測結果顯示，各個監測點病例傷口處理率均較低。暴露后明確有傷口自行處理史的僅占25.3%，明確在醫療機構處理的僅占9.64%，疫苗注射率為9.12%，Ⅲ級暴露者被動免疫制劑注射率為1.89%。

病毒時空動力學與疾病流行分布

唐青研究員（中國疾病預防控制中心病毒所）

1996-2009年中國狂犬病流行特征來看，14年間狂犬病疫情總體呈上升趨勢，2001年和2003年增長最快，達到75.6%和71.3%，2003年突破2 000例 ，2007年達到頂峰。病例主要分布在我國南部地區，以華中、華東、華南和西南地區為主。

目前中國四個進化分支的狂犬病毒CladeⅠ-CladeⅣ，CladeⅠ均來自犬，覆蓋所有采樣地區，早期序列幾乎均來自西南部或新近序列來自東部，這與人狂犬病由西南向東部擴散趨勢一致。CladeⅡ包括所有野生動物標本，進化枝比CladeⅠ短且地理區劃不明顯，所包含的兩個亞群分別由西南和東部的病毒序列構成。CladeⅢ接近于國際分支并且包括了多宿主動物（犬、鹿、鼠、浣熊犬），無明顯地區特點。CladeⅣ限于中國東北地區，形成北極來源分支。它們已形成廣泛的地理分布，其分布分化同時存在著地理分散和遷移事件兩種機制，其中地理分散為中國狂犬病毒播散的主要方式。

空間動力學分析，CladeⅠ遷移矩陣表顯示中國狂犬病毒的地區播散，遷移時間總數占Ⅰ群的90%，東部存在以江蘇為中心向山東、福建、浙江、上海的跨省遷移事件，特別是江蘇向山東、江蘇向福建的遷移事件，西南地區存在著在貴州和廣西之間以及貴州向云南的遷移事件。CladeⅡ中，湖南和上海作為主要地區間遷移來源，兩地相關的遷移事件占68%，同樣形成西南和東部傳播圈，遷移事件以鄰近省份為主，遠距離遷移同時存在。

貝葉斯種群歷史分析表明，CladeⅠ狂犬病毒起源于1992年，基因多樣性從1994年開始到1996年上升迅速，然后維持穩定期，隨后在2001-2003年又形成一個快速上升期，并在2003年達到最高，2004-2005年經歷了迅速下降并維持平緩下降的趨勢。CladeⅡ狂犬病毒起源于1960年，基因多樣性一直維持穩定的狀態，直到2000年起到2003年經歷快速上升，然后2004年明顯下降并在2005年前后下降至最低點后維持穩定的狀態。

優勢分支CladeⅠ和CladeⅡ在中國相應地區發生的廣泛擴散，對中國的狂犬病疫情發展發揮作用，造成狂犬病疫情從1996年進入新的流行高峰并在2001年和2003年經歷了疫情的最快增長。

樹立“發病動物監測”意識，認識唾液排毒不是100%

涂長春研究員(軍事醫學科學院軍事獸醫研究所)

為明確我國犬群中狂犬病感染與帶毒情況，自2004年以來，我們對有關省動物疫控部門采集并送檢的外表健康犬和狂犬病疑似發病動物樣品進行了實驗室檢測。外表健康犬樣品包括農村犬唾液拭子、農貿市場或飯店屠宰犬的腦組織、以及人狂犬病疫情突發時疫區進行安全撲殺的健康犬腦組織；狂犬病疑似發病動物樣品包括臨床發病動物腦組織和無明顯臨床癥狀但咬傷人的犬腦組織。外表健康犬唾液及腦樣先采用RT-PCR進行篩查，陽性腦樣進一步用免疫熒光抗體染色法(FAT)驗證，陽性唾液樣品進行乳鼠病毒分離 (MIT)。疑似發病動物腦組織直接進行FAT確診。

2004-2011年間，從廣東、廣西、湖南、河北、陜西、山西和重慶送檢的19 106份健康犬唾液和腦組織樣品中檢測出57份陽性，陽性樣品來自廣東、廣西、湖南和山西4個省份。同一時期從重慶、湖南、山西、河北、江蘇、上海、天津、山東送檢的100份狂犬病疑似動物腦組織(包括癥狀詳的傷人犬處死后采集的樣品)中檢測出71份陽性樣品，它們均是臨床發病動物，包括犬、豬、奶牛、綿羊和飼養的貉，其余29份隱形樣品均來自癥狀不詳的傷人犬。通過分析對比外表健康犬和狂犬病疑似動物的檢測結果，發現監測外表健康犬(簡稱為“健康犬監測”)獲得的數據十分有限，不能準確反映動物真實的流行情況，嚴重低估了疫情本底，導致了人、犬疫情嚴重偏離的尷尬局面。但是，通過檢測狂犬病疑似發病動物(簡稱為“發病動物監測”)，卻能獲得準確的動物狂犬病流行數據，而且獲得的結果與人狂犬病流行情況相符。從檢測成本上看，每份樣品檢測平均成本100元，健康動物檢測的經費和勞動力成本遠遠高于發病動物檢測。上述調查結果充分說明動物狂犬病監測不能采用健康犬的抽樣檢測策略，而是要通過發現和檢測發病動物來進行監測。因此，未來必須轉變策略，樹立“發病動物監測”意識，積極開展發病動物檢測才是動物狂犬病監測的正確方法。目前農業部獸醫局已經采納了這一策略，制定了以發病動物監測為主的新的“動物狂犬病監測方案”，正在全國部署和實施。

另外，我們實驗發現，狂犬病的唾液排毒率不是100%，我們對腦組織檢測陽性的3條犬進行唾液監測，發現在發病前、后只有1條犬在1個時間段上唾液呈陽性，其他均為陰性，并且對已有臨床癥狀的發病羊檢測，發現唾液陽性也不是100%，通過實驗研究我們知道唾液排毒在臨床發病上不是100%，唾液排毒是間歇性的，檢測不到并不能說明沒有感染，部分感染發病動物和人唾液是不排毒的，所以我們在健康犬監測中唾液檢測是不可靠的。

切實整合與加強狂犬病的監測

殷文武研究員（中國疾病預防控制中心應急辦）

我國是受狂犬病危害最為嚴重的國家之一，預防控制狂犬病是我們正在做的重點工作，消除狂犬病是我們努力的目標?？袢”O測是狂犬病防治項目中最重要的基礎工作。《中華人民共和國傳染病防治法》將狂犬病列為法定報告乙類傳染病，病例必須經傳染病疫情管理系統報告。同時，狂犬病突發公共衛生事件要通過突發公共衛生事件網絡系統報告。2005年，衛生部進一步加強了全國狂犬病監測工作，制定了《全國狂犬病監測方案(試行)》 ，建立并完善了國家狂犬病監測網絡，在安徽、湖南、廣西、廣東、貴州和山東等省(區)建立了國家監測點，主動開展病例、病原、宿主動物密度和免疫、暴露后預防處置等的監測工作。衛生部門積極分析反饋監測信息，通過培訓加強省級實驗室狂犬病監測能力，在部分地區開展病原學監測。

監測工作在對我國發現并有效處理狂犬病疫情，評估狂犬病流行現狀與趨勢、確定有關流行因素、評價防治措施效果等方面發揮了積極作用。但目前的監測尚不能滿足狂犬病消除項目的需要。一是動物狂犬病監測體系薄弱，動物狂犬病發現病例數遠低于人狂犬病病例數，不能發揮關口前移的預警作用，尤其缺乏野生動物狂犬病流行的資料。二是人狂犬病病例大多數為臨床診斷病例，實驗室診斷意識和實驗室診斷網絡支持需要加強。三是監測信息利用尚不充分，部分地區沒有對疫情采取有效地反應。四是監測系統收集的信息局限，不能滿足防治項目的需求，缺乏犬類密度和免疫率的準確數據，人群實際的暴露率和狂犬病知識知曉率等需要調查補充。

實現消除狂犬病的目標必須切實整合與加強狂犬病的監測。作為人獸共患病，要在一個健康原則的指導下，整合衛生、獸醫和野生動物部門的監測，通報與共享監測信息。特別要加強動物狂犬病的監測，在動物中發現并控制疫情，避免波及人類。應加強并整合狂犬病網絡實驗室的建設，逐步提高狂犬病的實驗室診斷率，并為狂犬病暴露后免疫效果以及確定傷人犬的健康狀況提供監測服務。最重要的是，切實重視并利用狂犬病的監測信息，采取行動，逐個疫點消除，從而實現全國消除的偉大目標。

暴露后的預防與處理

人狂犬病暴露后處理熱點問題

王傳林主任醫師（北京大學人民醫院）

從狂犬病暴露后的風險來看，頭面部多處咬傷的發生率在50%～80%，手指手掌手臂多處咬傷占15%～40%，一般情況為10%以下。人得狂犬病的前提一定是病毒污染從量變到質變的過程，機體對狂犬病沒有足夠的抵抗力，暴露后處理的目的就是最大限度的降低污染與傷口內的病毒含量，通過傷口處理及時的應用被動免疫制劑，并且應用高質量的疫苗來盡快提高機體免疫能力。

為降低傷口內病毒，我們要在第一時間用大量的水沖洗傷口15分鐘以上，并用肥皂水或洗滌劑沖洗傷口來清除含有病毒油脂壞死脂肪。也可以用消毒劑類作用受傷皮膚，一般我們用碘酒等消毒，5分鐘內能達到殺菌要求，但是對傷口有刺激作用，阻礙傷口的愈合，且達不到國家對應用于皮膚黏膜消毒液的要求。施耐克產品是唯一一個通過國家衛生部批準的病毒消毒液，無耐藥性，對傷口刺激性小。為什么強調Ⅲ級暴露使用被動免疫制劑而Ⅱ級暴露不強調，因為被動免疫制劑作為抗體與局部傷口的抗原發生抗原抗體中和反應，把皮膚未沖洗掉而殘留的病毒消化掉，由于Ⅲ級暴露傷口較深，病毒不易沖洗，而Ⅱ級暴露皮膚是完整的，病毒易于清洗。暴露后要按規定的免疫程序進行免疫，5針劑程序為在0、3、7、14、28天時各注射一針劑，4針劑程序為在0天注射2針劑，并分別注射在兩側的三角肌或大腿上，然后在7、21天時各注射一針劑，避免免疫途徑的改變。當再次暴露后不需要被動免疫制劑，但是傷口處理必須規范，并且要在0和3天肌肉注射疫苗加強免疫。

怎么使傷口盡快復原？狗、貓咬傷后發生感染率為3%～18%和3%～80%，貓咬傷是深的刺傷，而狗咬傷多為開放性的撕裂傷。規范的清創處理可以達到很安全的閉合大多數6小時以內的咬傷傷口，可以一期愈合。刺傷傷口和葡萄瘡常常是二期愈合，這些傷口應該使用局部抗菌劑和可吸收敷料，要注意密切隨訪和每天更換敷料。大的污染嚴重的撕裂傷不要一期閉合傷口，可以考慮觀察3～5天的三期愈合。持續關節部位的咬傷很容易感染，這類咬傷需要強化沖洗和抗生素治療。

狂犬病面臨的四個臨床難題

陳志海主任醫師（首都醫科大學附屬北京地壇醫院）

狂犬病的早期識別是狂犬病面臨的4個臨床難題之一，患者的恐風、恐水、怕光等特異性臨床表現常出現于病程第3、4天或更晚，如何能早期識別狂犬病，我們對確診狂犬病患者的臨床表現逐日進行分析，尋找其相對特異性臨床表現，我們發現，低熱、煩躁、完全失眠而不困倦等癥狀較恐水、恐風、畏光等出現更早，為狂犬病的早期特征。

狂犬病的確定診斷是面臨的又一難題，目前診斷的狂犬病絕大部分是臨床診斷，其中必定有誤診的患者，中國疾病預防控制中心狂犬病室具備實驗室診斷技術，目前RT-PCR檢測血液、腦脊液、唾液標本的狂犬病毒核酸與快速免疫熒光灶抑制試驗與檢測血清相結合，可作為狂犬病實驗室診斷的有效方法。

狂犬病疑病癥是困擾被咬傷者數年，也是需要與狂犬病鑒別的首要病癥。疑病癥又稱疑病性神經癥，對自身感覺或征象作出不切實際的病態解釋，致使整個心身被由此產生的疑惑、煩躁和恐懼所占據的一種神經癥，患者反復就醫，各種醫學檢查陰性和醫生解釋仍不能打消患者的疑慮。

另外，世界上最大的難題是對患者的治療，狂犬病的病死率100%，一旦診斷為狂犬病幾乎就等于診斷死亡，目前臨床醫生正在積極探索治療的突破點。

狂犬病的新研究方向

Henry Wilde教授（泰國朱拉隆功大學）

近來，一位患狂犬病的女孩被治愈的病例給該病的治療帶來了新的希望。然而，機體對該病所產生的快速有效的自身免疫應答，以及醫護人員對病人的良好護理，在此病人及類似病例的康復過程中起了至關重要的作用。腦組織疫苗因其毒性和較差的免疫原性，已停止生產。即使使用有效的組織疫苗，暴露后免疫預防也需要持續三個月的時間，這耗費大量的成本和時間。隨著人們對狂犬病免疫預防的進一步了解，以及現代疫苗有效性的提高，我們希望新疫苗既可以用于暴露后預防也可以用于暴露前預防，疫苗注射次數減少，治療持續時間縮短到2個星期，并且在將來有可能縮短至一個星期。有效的皮內接種方案可以減少注射劑量，使得成本大大降低。免疫球蛋白在嚴重暴露的情況下仍然是必需的，在咬傷部位靠近頭部時，免疫球蛋白的價值更大。高成本和人源性免疫球蛋白的缺乏，以及醫生對高度純化馬源性免疫球蛋白的不認同，都是急需解決的問題。實驗表明，馬源性免疫球蛋白是安全有效的。泰國近20多年來，41 000例馬源性免疫球蛋白的使用者中僅有2例發生過敏反應。這2例病人與青霉素過敏的情況相似，均能夠在醫院的監護下完全康復。然而，據報道仍有極少數病例暴露后預防失敗，預防失敗的原因有待進一步探討。

狂犬病疫苗與免疫

狂犬病疫苗和免疫球蛋白使用現狀

董關木研究員（中國食品藥品檢定研究院）

我國狂犬病疫苗自1990年全面使用細胞培養疫苗以來，經歷原制病毒液滅活佐劑疫苗，濃縮純化佐劑疫苗，直至現在的“凍干/液體濃縮-純化無佐劑疫苗”。由于疫苗純化和無佐劑劑型的實現，使目前的任何一項檢驗項目均可在成品中檢驗，使疫苗質量得以真實體現。目前狂犬病疫苗質量已具備相當水平，但各企業之間，疫苗批次之間，生產全過程質量控制及風險評估，企業對疫苗各階段的產物檢驗水平，生產和質量控制人員的質量意識等方面仍然需要不斷提高，而且必須高度重視。同時強力建議在今后一段時間內，結合2010版GMP的實施，企業應考慮將所有的狂犬病疫苗發展成凍干疫苗，一可保證產品穩定性，惠及使用者，二可杜絕假偽仿冒；并建議使用單劑量包裝，方便按不同要求對不同免疫程序的選擇。另外，四針免疫法程序存在局限性，在唇部咬傷后使用2-1-1免疫程序沒有獲得成功，因此建議使用2-1-1程序最好限定于非咬傷的暴露，以及患者依從性非常差的情況。

我國2010年生產的人免疫球蛋白185萬瓶，2011年達到230萬瓶，但是我國目前還是比較推薦使用馬的抗狂犬病血清，但是這兩種免疫制劑說明書上的免疫程序和我們的要求不一致，所以使用說明書的起草和修訂應不斷完善，正確表述含義，讓基層醫生和患者了解狂犬病的危害和知道如何正確使用疫苗和免疫球蛋白。

狂犬病免疫和疫苗的相關問題

扈榮良研究員（軍事醫學科學院軍事獸醫研究所）

機體對強、弱毒感染產生不同的免疫應答，病毒在進入神經系統以前可在外周引起免疫應答，進入神經后會誘導早期固有免疫，以抗病毒、趨化因子吸引作用和炎癥反應為特征，這些炎性因子和趨化因子可能吸引外周活化的細胞，狂犬病毒感染后3天即可在神經系統中見到T、B淋巴細胞。固有免疫對于病毒感染的控制是有限的，因為神經系統不斷受到T、B淋巴細胞的進行性侵害。弱毒感染后，通過T細胞介導的應答，殺傷感染細胞，病毒不能達到腦，因此遷徙性T細胞可控制弱毒的神經侵犯作用。弱毒從外周進入中樞是一種暫時行為，即很快可以被清除。強毒進入中樞后，卻會造成末期感染和致死性腦炎，因為強毒能夠上調神經系統，尤其是神經元細胞上的B7-H1，FasL表達，與T細胞表面的Fas結合后，激活遷徙到中樞的T細胞凋亡途徑，從而破壞T細胞，逃避了T細胞的免疫監測?？袢《緦λ拗鞴逃忻庖叩囊种瓢▋蓚€方面，一個是抑制干擾素的產生，另一個是抑制干擾素誘導基因的表達。

弱毒可以產生細胞免疫，用弱毒感染小鼠后可以產生麻痹性的癥狀，所以弱毒疫苗不能用于暴露后的免疫，但是由于它可以產生細胞免疫，所以弱毒疫苗最好是用于暴露前的免疫。滅活疫苗不產生細胞免疫，不刺激機體產生抗體。重組疫苗可弱毒疫苗一樣，既產生細胞免疫，又刺激機體產生抗體，但是感染后不會產生麻痹。滅活疫苗更適合暴露后的免疫。

狂犬病疫苗目前來講，分為滅活苗、弱毒苗和重組苗。滅活疫苗用于人的時候不加佐劑，因為加入佐劑后狂犬病毒產生的抗體會比較慢，但是目前有些新品種像水包油佐劑和MF佐劑產生的抗體比較早，而且產生的抗體還比較高。我們有國內廠家在做皮卡疫苗，在動物實驗上我們看出，皮卡確實有提前產生免疫應答，并且有產生抗體比較高的現象。我覺得對于人的狂犬病疫苗來講，除了鋁佐劑外可以考慮應用其他的佐劑來革新一下人類的疫苗。其他的像白介素2，它的免疫應答作用是非常好的，這些都是有利于狂犬病病毒抗體產生的，其實都可以考慮去應用。（本文根據專家報告的錄音和資料整理，專家擁有最終解釋權）