阿莫西林舒巴坦治療卒中相關性肺炎的臨床療效及安全性

余彩霞 ，譚冠文

阿莫西林舒巴坦是一種復方制劑，其組分為阿莫西林和舒巴坦(效價比為2∶1)，阿莫西林為半合成的廣譜青霉素，舒巴坦為不可逆型競爭β-內酰胺酶抑制劑，二者連用可產生強大的抑菌作用。卒中相關性肺炎的發生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險因素之一，并可能導致醫療費用的急劇增加[1]。2007年12月～2010年12月，我們應用阿莫西林舒巴坦治療卒中相關性肺炎150例患者，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究設計單中心、前瞻性、開放性臨場實驗設計。根據國家藥物臨床實驗質量管理規范，制定統一的病例入選標準、治療方案以及藥物療效與安全性評價標準。入選對象當場簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2病例選擇入選標準：卒中發生后胸部影像學測驗發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發熱≥38℃；②新發現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴有或不伴有胸痛；③肺實變體征和(或)濕啰音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴有或不伴有核左移。排除標準：有下列情況之一者不能入選本研究：①有青霉素類藥物過敏史者；②嚴重心、肝、腎功能不全患者；③肺結核患者；④非感染性肺間質疾病患者；⑤重度感染、低氧血癥、需要機械通氣和重癥監護患者；⑥肺部腫瘤、肺不張以及肺栓塞患者。

1.3給藥方法符合入選標準的患者靜脈滴注阿莫西林舒巴坦3.0 g，2次/d，療程7～14 d。用藥72 h內患者病情無改善甚至惡化，或者主治醫生認為必須停藥時，中途停藥，改用其他藥物治療。根據病情需要可同時合并應用化痰及痰液引流、營養支持、低流量吸氧、藥物或物理降溫并積極治療原發病。

1.4臨床療效判定臨床療效按照國家衛生部藥政局頒發的《抗菌藥物臨床研究指導原則》分4級：①痊愈：臨床癥狀、體征、實驗室檢查及細菌學指標均恢復正常；②顯效：病情明顯好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常；③進步：用藥后病情有所好轉，但不明顯；④無效：用藥72 h病情未改善或加重者。痊愈與顯效合計為有效，據此計算有效率。

1.5細菌學療效治療前和治療結束時取呼吸道感染的痰液進行細菌學檢查。細菌學療效按清除、未清除和菌交替三級進行評定：①清除：治療結束時病原菌消失，且無新病菌出現；②未清除：治療結束時病原菌仍存在；③菌交替：療程結束后出現新的病原菌，而原病原菌消失。

1.6安全性評價記錄給藥后出現的任何不適癥狀及異常實驗室檢查，并判斷與所用藥物的因果關系。不良事件與藥物因果關系分為有關、很可能有關、可能有關、可能無關及無關，據有關、很可能有關、可能有關計算藥物不良反應發生率。

1.7實驗質量控制所有參加研究的人員均經過培訓，制定統一的記錄方式及病情和療效判斷標準。如實、詳細填寫病例報告表，認真記錄病例報告表中的各項內容。研究過程中臨床監察員定期進行現場監察詢問，進行質量控制。所有實驗室異常以我院的正常值范圍為準。針對可能發生的病例脫落，積極采取措施，控制病例脫落率在20%以內。研究數據全部錄入并鎖定后，交由專業統計分析人員進行統計分析。

2 結果

本研究入選病例150例，其中13例因不良事件導致中途停藥，不進行臨床療效評價。符合方案的臨床療效可評價病例為137例，安全性評價150例。150例受試者中男67例，女83例，年齡45～80歲，平均67.3歲，78%(117/150)為中度感染。

2.1臨床療效阿莫西林舒巴坦治療卒中相關性肺炎。137例患者痊愈83例，顯效54例，總體有效率為89.8%(123/137)。其中用藥3 d后87例(63.5%)體溫恢復正常，用藥5 d后110例(80.3%)體溫恢復正常。

2.2細菌學療效臨床可評價病例中，獲病原菌53株，細菌清除率為81.1%。主要病原菌是肺炎克雷伯桿菌10株(18.9%)、大腸埃希菌9例(17.0%)，流感嗜血桿菌8例(15.1%)、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌7例(13.2%)。細菌總清除率為81.1%(43/53)，其中肺炎克雷伯桿菌清除率為87.5%、大腸埃希菌清除率為84.6%、流感嗜血桿菌清除率為90.0%、金黃色葡萄球菌清除率為71.4%，見表1。

表1 細菌藥酸53株及治療后的細菌學評價 n(%)

2.3安全性評價阿莫西林舒巴坦治療150例卒中相關性肺炎患者，137例中9例出現(6.0%)胃腸道反應，如惡心、嘔吐；4例(2.7%)出現過敏反應，如皮疹等。上述不良反應均為輕度，停藥后可消失。

3 討論

卒中是當今危害人類生命健康的主要疾病之一，具有極高的發病率和較高的病死率。在這一患者群體中，感染是最常見的并發癥，報道顯示超過40%的患者卒中后并發呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染[2]。其中卒中相關性肺炎的發生率為7%～22%，具有較大的發病人群[3]。其可能的發病機制有：卒中后機體的免疫功能障礙，卒中后吞咽困難，神經源性肺水腫及高齡、糖尿病史等高危因素[4]。具體臨床特點：常以吸入性肺炎或墜積性肺炎方式發病；G-桿菌為主要的混合性感染多見，如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等；因高齡和隱性誤吸者臨床表現不典型，病情易反復，病情變化快，易并發肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥和呼吸衰竭[5]。因此，卒中相關性肺炎發病率、病死率較高，社會經濟負擔重，值得我們臨床工作者高度重視。

阿莫西林屬半合成廣譜青霉素類抗生素，適用于產酶葡萄球菌、肺炎桿菌、流感桿菌及大腸桿菌等導致的感染。舒巴坦(化學名稱為青霉烷砜)是不可逆的β-內酰胺酶抑制劑，除對淋球菌和腦膜炎雙球菌有抗菌活性外，更重要的是對不動桿菌具有較強的抗菌活性。兩者組成為復方制劑，具有較強的協同抗菌活性。Leroy等[6]臨床研究顯示，吸入性肺炎多為G-菌，其推薦處方治療用藥：阿莫西林—克拉維酸、哌拉西林—他唑巴坦、第三代頭孢菌素及碳青霉烯類，臨床有效率可達79%。美國感染性疾病協會/胸科學會社區獲得性肺炎診療指南[7]指出，針對吸入性肺炎治療一線用藥選擇為β-內酰胺酶類或β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑。重度感染患者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素，我國卒中相關性肺炎治療專家共識組指出[8]，廣譜青霉-β內酰胺酶抑制劑的復方制劑是經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物。

本研究結果顯示，阿莫西林舒巴坦治療137例卒中相關性肺炎患者，痊愈83例，顯效54例，總有效率為89.8%，僅14例無效而換用其他抗菌藥物治療。本研究僅13例患者出現不良反應，程度較輕微，停藥后消失，表明阿莫西林舒巴坦在卒中相關性肺炎治療中安全性較高。因此，阿莫西林舒巴坦治療卒中相關性肺炎臨床療效較好，無明顯不良反應，可作為經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物。

參考文獻：

[1] Katzan IL,Cebul RD,Hucsk SH,et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke[J].Neuriol,2003,60:620-662.

[2] Emsely HC,Hokins SJ.Acute ischaemic stroke and infection:recent and emerging concepts[J].Lancet,2008,7:341-353.

[3] Pittock SJ,Meldrum D,Hardiman O,et al.The Oxfordshire community stroke project classification:correlation with imaging,associaled complications,and prediction of outcome in acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2003,12:1-7.

[4] 郭偉，張杰.關注卒中相關性肺炎[J].中華內科雜志，2011,50(3):191-192.

[5] Hassan A,Khealani BA,Shafqat S,et al.stroke-associated pneumonia:microbiological data and outcome[J].Singapore Med J,2006,47:204-207.

[6] Leroy O,Vandenbussche C,Coffinier C, et al.Community-acquired aspiration pneumonia in intensive care units[J].Epidemiological and prognosis data[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1922-1929.

[7] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A ,et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(suppl 2):27-72.

[8] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49(12)：1075-1077.