硬膜外阻滯麻醉分娩鎮痛對產程的影響

寧飛燕

正常的分娩過程中伴隨的難以忍受的疼痛是造成廣大產婦對分娩產生恐懼的主要原因，甚至為避免分娩痛而人為選擇剖宮產。選擇一種既有鎮痛效果又對母嬰無害的鎮痛方法是產科醫師和麻醉科醫師共同的目標。我院近年來采用羅哌卡因連續硬膜外阻滯麻醉應用于分娩鎮痛，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年3～12月足月分娩的初產婦248例，要求分娩鎮痛且無明顯頭盆不稱及妊娠合并癥及并發癥者作為觀察組，隨機抽取同期條件相當但未要求實施分娩鎮痛的初產婦248例作為對照組。兩組產婦均無內外科合并癥及麻醉禁忌癥，產婦年齡20～29歲。

1.2鎮痛方法觀察組于宮口開大3 cm時，選擇L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，成功后頭向置入硬膜外導管，首次注藥0.125%羅哌卡因3 mL，觀察無異常后再注入10 mL，連接鎮痛泵，至宮口開全后關閉鎮痛泵，同時由助產士對產婦提供一對一的陪伴分娩及持續胎心監護。對照組按產科常規處理。

1.3觀察項目①鎮痛效果：根據口述分級法(URS)，0級：無痛；Ⅰ級：輕度疼痛，可忍受；Ⅱ級：(中度)疼痛明顯，不能忍受；Ⅲ級：(重度)疼痛劇烈，不能忍受。②監測胎心及宮縮強度、產婦血壓、心率、各產程時間、分娩方式、產后出血、新生兒Apgar評分情況。

1.4統計學方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組疼痛情況比較鎮痛組較對照組有顯著差異，P<0.01，見表1。

表1 兩組產婦疼痛效果比較

2.2兩組對產程的影響及縮宮素使用情況觀察組第1產程明顯縮短(P<0.01)，第2、3產程兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，縮宮素使用情況觀察組79%，對照組48%，差異有顯著性(P<0.01)，見表2。

表2 兩組產婦產程時間及縮宮素使用情況比較

2.3分娩鎮痛對產后出血及新生兒Apgar評分的影響兩組產后出血量及新生兒評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產后出血及新生兒評分情況比較

3 討論

在產程中，由于子宮收縮，宮頸和宮體因收縮缺血痙攣，交感神經亢進，宮頸擴張及子宮周圍的韌帶牽拉引起分娩疼痛。長時間的劇烈產痛會導致兒茶酚胺分泌大量增加，周圍血管收縮，子宮胎盤血供下降，同時產婦換氣過度引起呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量減少，影響胎盤氧供，疼痛還可使產婦精神緊張、體力消耗過度、產力不足、產程延長，導致代謝性酸中毒[1]。上述多種因素作用增加了胎兒窘迫發生的風險，而且疼痛使產婦焦慮、煩躁，對分娩產生恐懼心理，人為選擇剖宮產。而連續硬膜外阻滯麻醉鎮痛可使產婦疼痛減輕或消失，使產婦能得到充分的休息，緩解緊張狀態，避免了母體耗氧量增加，有利于改善胎兒供養狀態，減少新生兒酸堿失衡的發生。同時使產程進展順利，從而降低剖宮產率。

理想的分娩鎮痛方法應具有良好的鎮痛效果，且對宮縮和子宮血流無影響，不使分娩過程延長、停滯或導致產后出血，不抑制胎兒呼吸及循環，產婦應保持清醒，運動不受影響。羅哌卡因(Ropivacaiue)是一種長效酰胺類局麻藥，其藥理學特點為對心臟和中樞神經系統毒性低，可產生感覺運動神經阻滯分離，因而對宮縮影響不大，在低濃度時幾乎只產生感覺神經阻滯，產婦運動神經阻滯較輕。且對新生兒呼吸循環抑制作用小，更利于臨床用于產科鎮痛[2]。本院采用羅哌卡因PCEA泵用于分娩鎮痛，取得良好效果，對比結果可發現與對照組相比有顯著差異，產婦可獲得滿意的鎮痛效果。

近年來多數研究表明，椎管內分娩阻滯不延長第1產程，對第2產程則有可能延長[3]，從本文觀察結果可看出羅哌卡因硬膜外阻滯分娩鎮痛可明顯縮短第1產程，可能由于產婦精神放松、精力充沛，降低了兒茶酚胺的釋放，從而促進宮頸擴張，且盆底與會陰肌肉松弛，促使先露部下降，壓迫宮頸，機械性促進宮頸擴張。第2產程和對照組相比并無明顯延長，可能是因為我們在第1產程末宮口即將開全時就及時停止鎮痛泵，專人指導產婦正確運用產力，對于胎位異常者，予以改變體位及時糾正。

本觀察還表明分娩鎮痛對產后出血、新生兒Apgar評分均無明顯影響。關于縮宮素使用，觀察組高于對照組，有顯著差異。原因可能為硬膜外阻滯麻醉對宮縮有一定影響，Alexander報告硬膜外采用的局麻藥可能引起子宮收縮力減弱，我們在產程中專人觀察產程，及時了解宮縮情況，適時使用縮宮素，可調整宮縮，不影響產程進展。

綜上所述，羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛方法鎮痛效果確切，可加速產程進展，不增加胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率，不影響產后出血量，能有效降低剖宮產率，對母嬰無不良影響，是一種安全有效的無痛分娩方式，配合一對一的陪伴分娩模式，更為安全有效。

參考文獻：

[1] 吳新民，陳倩.分娩鎮痛[M].北京:人民軍醫出版社，2006:28-29.

[2] 于莎莎，張震宇，翟妍.羅哌卡因芬太尼蛛網膜下腔—硬膜外聯合阻滯麻醉用于分娩鎮痛的臨床研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2002,18(6)：374.

[3] 楊培峰，李根霞，王曉娟.分娩鎮痛對產程影響的臨床研究[J].河南科技大學學報(醫學版)，2011，29(2)：132.