后擴張在老年患者冠狀動脈鈣化病變PCI術中的應用價值

董平栓，陳瑞曉，王紅雷，李志娟，王 可，楊旭明，王紹欣，李轉珍，范喜梅，杜來景

隨著社會老齡化程度加劇，冠脈鈣化病變的比例明顯增加，中、重度鈣化病變被認為是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術失敗和血管急性閉塞的非常重要危險因素。藥物涂層支架的應用，雖然降低了即刻嚴重并發癥及后期再狹窄的發生率，鈣化病變的PCI難度以及對近、遠期療效的影響越來越被眾多心血管介入醫生所重視。本研究主要觀察在老年冠脈鈣化病變患者PCI術中進行后擴張治療的效果，旨在探討后擴張技術對老年鈣化病變治療的療效和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2009年1月～2011年6月連續住院的存在冠脈鈣化病變進行PCI治療的老年患者124例，所有患者符合PCI血管造影成功標準[1]：PCI后靶病變部位血管管腔明顯增大，殘余狹窄減少至20%以下伴TIMI 3級血流。隨機分為對照組：以常規支架球囊釋放支架又稱為常規置入組(conventional deployment group, CD組)，共62例；后擴張組：支架常規釋放后以非順應性球囊行高壓后擴張稱為后擴張組(post-dilatation deployment group, PD組),共62例。排除標準：①急性ST段抬高型心肌梗死；②心源性休克；③左室射血分數<35%；④慢性腎功能不全；⑤左主干病變；⑥冠狀動脈嚴重鈣化。

1.2方法

1.2.1 基礎藥物治療 全部患者常規口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d(波立維，杭州賽諾菲—安萬特公司)，術前24 h內負荷氯吡格雷300 mg，術后皮下注射低分子肝素100 U/kg，1次/12 h，連續應用3～5 d，口服腸溶阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，至少1 a。

1.2.2 PCI方法 所有病例于冠脈造影后應用適當型號的半順應性球囊 [Rynjin Plus(TERUMO,Inc), Maverck(Boston,Inc)]對鈣化病變進行預擴張，若殘余狹窄>50%，則應用比血管直徑小0.5 mm以上的半順應性球囊或切割球囊[Monorail TM(Boston Scientific)]再次預擴張。常規冠脈內注射硝酸甘油，減少血管痙攣，以正確測量真實血管直徑，選擇與血管直徑相匹配的藥物洗脫支架[Partern DES(北京，樂普)；Firebird DES(上海，微創)；Excel DES(山東，吉威)]，經造影確定支架放置位置無誤后予以加壓擴張，壓力為12～16 atm (l atm = 101.3 kPa)，后再經造影檢查，達到血管造影成功標準,此為常規置入組支架置入過程。

1.2.3 非順應性高壓球囊后擴張治療 在支架常規置入后，選擇等于或稍大于支架直徑的非順應性球囊 [Kongou(TERUMO,Inc)，NC Sprinter (Medtronic,Inc)]對支架內進行后擴張治療，球囊直徑在2.5～4.0 mm之間、壓力在18～22 atm之間、持續時間10～15 s。當壓力達18 atm時采用壓力滴定法，逐漸增加2 atm。后擴張治療終點判斷滿足下列條件之一：①壓力達到22 atm；②在支架內推送負壓狀態的后擴張球囊順利，無阻絆感；③支架殘余狹窄進一步減輕或消失。

1.2.4 觀察指標 ①兩組間PCI術中并發癥發生率，包括冠脈夾層、穿孔、無復流、死亡；②觀察兩組患者住院期間急性或亞急性血栓[2]、主要不良心血管事件(MACE)發生率，包括急性心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建、新發心絞痛；③所有患者均通過定期門診或電話隨訪，術后1 a時部分患者復查冠脈造影，比較兩組患者術后1 a時支架內血栓、支架內再狹窄(血管腔徑狹窄≥50%)發生率和主要不良心臟事件。

2 結果

2.1兩組患者臨床資料基線比較兩組患者在年齡、性別構成、易患因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)、左室射血分數、臨床用藥等基線水平基本匹配，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1 。

表1 兩組患者基礎臨床資料比較

①與對照組相比P>0.05

2.2兩組患者PCI術中并發癥比較后擴張組中2例患者發生冠脈夾層，2例出現無復流現象，對照組中2例患者發生冠脈夾層，1例出現無復流現象，應用硝酸甘油、冠脈內注入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑—替羅非班后，前向血流由TIMI 0級轉為TIMI 3級，兩組患者術中均無死亡、急性心梗、休克、冠脈穿孔等并發癥發生，兩組患者術中并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中并發癥比較

2.3隨訪結果兩組患者住院期間均無支架內急性或亞急性血栓形成，無急性心肌梗死等主要不良心血管事件發生。對所有患者隨訪1 a，部分患者復查冠脈造影，其中后擴張組45例，對照組49例。結果顯示，后擴張組的主要不良心血管事件、支架內血栓和支架內再狹窄發生率較常規置入組均明顯減少,有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后1年復查時支架內血栓和再狹窄及主要臨床心血管事件 例(%)

3 討論

鈣化病變治療一直是PCI的難點之一。盡管支架置入技術的進步、更為有效的抗血小板藥物聯合應用，球囊、支架通過鈣化病變困難和支架不能充分擴張，易導致血栓發生率、支架再狹窄率較高及冠狀動脈穿孔、冠脈夾層等并發癥增多，仍是冠狀動脈介入治療中不可回避的難題[3]。目前認為對鈣化病變最好的介入治療方法是在血管內超聲(intravascular ultra-sound,IVUS)指導下，施行冠狀動脈內旋磨術聯合冠狀動脈支架術[4-5]。然而IVUS、旋磨設備價格昂貴、大多數已成熟開展冠狀動脈介入治療的醫療單位尚無此設備，且旋磨技術復雜、有一定并發癥，限制了其在臨床上的應用。

后擴張技術是指支架釋放后應用非順應性球囊在支架內行高壓擴張以利于支架的充分擴張和貼壁，從而降低靶血管重建率，減少支架內血栓形成風險。這在金屬裸支架(bare metal stent， BMS)時代多個臨床研究已經證實。步入藥物支架(drug-eluting stent，DES)時代， DES的再狹窄和靶血管重建率較BMS明顯降低。那么藥物支架時代后擴張策略是否依然重要？有學者認為，后擴張可能無法使患者進一步臨床獲益，甚至還可能會造成DES涂層斷裂、剝脫。盡管存在這些擔心，不可否認再狹窄和血栓問題依然是DES尚未解決的難題，臨床研究表明DES總的再狹窄率為8%～12%[6-7]，在真實世界里再狹窄率會更高。

鈣化病變屬于高擴張阻力病變，冠狀動脈管壁僵硬、管腔內鈣化斑塊凸凹不平，球囊、支架常常通過困難，易導致支架擴張不全、貼壁不良，即使支架順利置入也并不意味著手術成功，在血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑使用的年代，中、重度鈣化病變PCI術后支架內急性或亞急性血栓形成及再狹窄是隨時可發生的噩夢，支架內血栓的發生率高達1%～5%[8]。鈣化病變支架置入后采用后擴張技術可能是極其重要的策略選擇之一，以進一步使支架擴張完全、貼壁良好。

本研究將入選病例分為常規置入組和后擴張組(對照組)，觀察后擴張技術對老年冠狀動脈鈣化病變影響，兩組患者住院期間均無支架內急性或亞急性血栓形成，無心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建；但1 a時的隨訪結果顯示，后擴張組的支架內血栓發生率低于常規置入組(1.6%、4.8%,P<0.05),支架內再狹窄發生率明顯低于常規置入組(4.4%、14.3%,P<0.05),主要不良心血管事件發生率后擴張組較常規置入組均明顯減少(4.8%、12.9%,P<0.05)。這可能與后擴張治療有利于支架的充分擴張、增加支架內管腔獲得面積和良好貼壁，以及DES攜帶藥物在血管壁中均勻釋放，抑制血管內膜增生有關[9]。此外，本研究還發現兩患者PCI術中并發癥(冠脈夾層、無復流、冠脈穿孔、死亡、急性心梗、休克)的發生率比較無統計學差異(6.5%、4.8%,P>0.05)，這可能與以下因素有關：①后擴張時采用逐步增加壓力的滴定擴張法；②在支架內推送負壓狀態的后擴張球囊順利，無阻絆感作為后擴張的終點之一；③不刻意追求支架無任何殘余狹窄。

本研究結果初步顯示了對老年冠脈鈣化病變進行PCI過程中采用非順應性球囊后擴張治療能顯著降低PCI術后1 a的支架內血栓和再狹窄發生率，減少心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建、新發心絞痛等主要不良心血管事件發生。且冠脈夾層、無復流、冠脈穿孔、死亡、急性心梗、休克等并發癥發生率無增多。所以，對老年冠脈鈣化病變進行PCI過程中采用非順應性球囊后擴張治療方法安全、有效。由于本研究樣本量較小，進一步效果確證還有賴于大規模臨床研究。

參考文獻：

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