普通感冒證素及證候特征分布規(guī)律的臨床調(diào)查*

張 甜，王至婉，趙棟梁，李建生，李素云，余學(xué)慶，杜保榮

(1．河南中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所，河南鄭州 450008;2．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肺病科，河南鄭州 450000)

普通感冒為臨床上最常見的感染性疾病，其中病毒所致者占90%以上，目前尚缺乏特效的抗病毒藥，而辨證運(yùn)用中醫(yī)藥治療普通感冒能夠縮短退熱時間、減輕癥狀、縮短病程。但目前國內(nèi)臨床關(guān)于普通感冒的中醫(yī)辨證方法不一，證型繁多，尚無統(tǒng)一規(guī)范的普通感冒證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。為使普通感冒的辨證規(guī)范化，本課題基于以往文獻(xiàn)調(diào)研與分析［1-2］，通過橫斷面臨床調(diào)查方法，收集河南省7家醫(yī)院2 a內(nèi)普通感冒患者的資料，運(yùn)用統(tǒng)計描述與Logistic回歸方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，初步揭示普通感冒的證素組合規(guī)律及中醫(yī)證候分布規(guī)律，為揭示普通感冒的病機(jī)和制訂證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 病例來源

選取2009年1月—2010年12月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、開封市中醫(yī)院、焦作市中醫(yī)院、濮陽市中醫(yī)院、安陽市中醫(yī)院、洛陽市中醫(yī)院7所醫(yī)院收治的門診普通感冒患者。

1．2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］、《臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊》［4］和《呼吸內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的相關(guān)內(nèi)容擬訂。

1．2．2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］中感冒、《今日中醫(yī)內(nèi)科·上卷》［7］中感冒、《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》［8］感冒、《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》［9］普通感冒的相關(guān)內(nèi)容，并參閱近10 a有關(guān)普通感冒中醫(yī)證治文獻(xiàn)，并根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［10］進(jìn)行術(shù)語規(guī)范化，擬訂中醫(yī)證候辨證參考標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②年齡18～80歲;③中醫(yī)辨證經(jīng)副主任以上職稱醫(yī)師診斷，且采用中醫(yī)辨證治療者。

1．3．2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①流行性感冒者;②神志不清、癡呆、各種精神病患者及不愿意合作者。

1．4 調(diào)查方法

1．4．1 制訂普通感冒證素與主要證候臨床研究調(diào)查表

查閱國內(nèi)近20 a報道有關(guān)普通感冒的文獻(xiàn)，根據(jù)病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，確定病例觀察的項目和指標(biāo)，并對癥狀、體征進(jìn)行了分級量化，制訂普通感冒臨床調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容包括一般人口與社會學(xué)資料、癥狀體征、西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證診斷、實驗室檢查等相關(guān)內(nèi)容，由研究者與專業(yè)統(tǒng)計人員共同協(xié)商設(shè)計調(diào)查表。

1．4．2 調(diào)查過程中的質(zhì)量控制

①調(diào)查人員每3人1組，對納入的調(diào)查對象進(jìn)行四診及主要項目的檢查，收集臨床資料，并按統(tǒng)一要求填寫普通感冒臨床調(diào)查表。②采用面訪的調(diào)查方法，于患者首次門診就醫(yī)時通過望、聞、問、切收集研究資料，要求使用同樣術(shù)語、順序進(jìn)行問卷調(diào)查。回答率在95%以上的病例為合格病例。③由經(jīng)培訓(xùn)的稽查者對所研究的病例每3個月進(jìn)行抽查與審核。

1．5 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析

將收集資料進(jìn)行整理后，錄入計算機(jī)，建立普通感冒證候臨床調(diào)查數(shù)據(jù)庫。利用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包，運(yùn)用描述性分析及Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

此次調(diào)查發(fā)放表格1329份，收回1329份，其中11份因缺乏中醫(yī)證候診斷而排除，有效表格1318份。其中男539例，女779例，平均年齡(38．0±15．8)歲。合并疾病方面：慢性阻塞性肺疾病(COPD)98例，支氣管哮喘51例，慢性支氣管炎115例，支氣管擴(kuò)張33例，陳舊性肺結(jié)核6例，肺間質(zhì)纖維化19例，慢性胃炎46例，心功能不全16例，高血壓80例，冠心病60例，糖尿病38例，過敏性鼻炎27例，慢性鼻竇炎19例，慢性咽炎52例。

2．2 普通感冒的證素分布及組合規(guī)律

2．2．1 證素分布狀況

表1 普通感冒證素分布狀況

2．2．2 病性證素組合規(guī)律

1318例普通感冒臨床數(shù)據(jù)中，病性證素的組合形式共有6種。按構(gòu)成比從高到低依次為2證素組合(58．95%)、3 證素組合(28．22%)、4 證素組合(5．46%)、單一證素組合(5．08%)、5 證素組合(2．12%)、其他證素組合(0．15%)。

2．2．3 病位證素組合規(guī)律

按構(gòu)成比從高到低依次為單一證素(74．13%)、2 證素(23．29%)、3 證素(2．43%)、4證素(0．15%)。

2．2．4 病性證素與病位證素組合規(guī)律

①單一病性證素與病位證素組合分布狀況。單一證素頻次和構(gòu)成比從高到低依次為熱(40，59．70%)、氣虛(19，28．36%)、陰虛(5，7．46%)、氣滯(2，2．99%)、火(1，1．49%);病位主要在肺、脾，主要的組合形式有熱+肺、氣虛+肺、氣虛+肺+脾。

②2病性證素與病位證素組合分布狀況。2病性證素組合形式中出現(xiàn)了10種組合類型。其頻次和構(gòu)成比從高到低依次為風(fēng)+熱(381，49．03%)、風(fēng) + 寒(306，39．38%)、風(fēng) + 燥(44，5．66%)、痰飲 +熱(17，2．19%)、痰飲 + 濕(12，1．54%)、熱 +氣虛(9，1．16%)、暑 +濕(4，0．51%)、熱 + 陰虛(2，0．26%)、痰飲 + 寒(1，0．13%)、火 + 氣虛(1，0．13%);作用病位主要位于表，主要組合形式有風(fēng)+熱+表、風(fēng)+寒+表、風(fēng)+燥+表。

③3病性證素與病位證素組合分布狀況。3病性證素組合形式中出現(xiàn)了21種組合類型，其中風(fēng)+寒+ 氣虛(152，40．86%)、風(fēng) + 熱 + 氣虛(112，30．11%)、風(fēng) +寒 + 熱(41，11．02%)出現(xiàn)的頻次和構(gòu)成比較高。作用病位主要位于表、肺，主要組合形式有風(fēng)+寒+氣虛+表+肺、風(fēng)+熱+氣虛+表+肺、風(fēng)+寒+熱+表+肺。

評價對在校生的學(xué)習(xí)具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用，在評價中不但要遵守教學(xué)中的一般評價規(guī)則，而且要考慮如下幾個方面：

④4病性證素與病位證素組合分布狀況。4病性證素組合形式中出現(xiàn)了19種組合類型，其中風(fēng)+寒+熱 +痰飲(23，31．94%)、風(fēng) +寒 +熱 +氣虛(13，18．06%)出現(xiàn)的頻次和構(gòu)成比較高。作用病位主要位于表、肺、脾。

⑤5病性證素與病位證素組合分布狀況。5證素組合形式中出現(xiàn)了7種組合類型，其中風(fēng)+寒+痰飲+熱+氣虛組合類型出現(xiàn)最高，頻次和構(gòu)成比分別為22，78．57%，其他組合出現(xiàn)的頻次較低。病位主要位于肺、脾。

2．3 普通感冒的臨床常見證候

2．3．1 普通感冒臨床常見證候的確定

①收集的1318例患者臨床資料中，風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證、邪熱壅肺證、痰熱壅肺證、氣虛證出現(xiàn)頻率較高。②根據(jù)主要臨床癥狀的聚類分析結(jié)果，則歸為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證、邪熱壅肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、氣虛證7個主要證候。③將臨床出現(xiàn)頻率最高的7個證候與聚類結(jié)果相互參考印證，得出風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證、邪熱壅肺證、痰熱壅肺證、氣虛證6個證候為共有。④根據(jù)證候與基礎(chǔ)疾病關(guān)系的相關(guān)分析與Logistic回歸分析，篩選出風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證、氣虛證為普通感冒的常見臨床證候。

2．3．2 常見證候主次癥的判定方法

①按癥狀頻率判定，出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀為主癥，≥30%且＜50%的作為次癥，＜30%的癥狀剔除。②根據(jù)logistic回歸分析中OR值的大小進(jìn)行劃分。OR≥3的癥狀作為主癥，1＜OR＜3的作為次癥，其余癥狀剔除。③將頻率和OR值判定的所有主次癥狀均納入，同為主癥的就作為該證的主癥，不同時為主癥者結(jié)合臨床專業(yè)知識進(jìn)行判定。同為次癥或僅以某一方法入選者均作為該證的次癥。

2．3．3 普通感冒常見證候的主次癥特征

1)風(fēng)寒證

①風(fēng)寒證癥狀分布

585例風(fēng)寒證臨床數(shù)據(jù)均為二分類變量(下同)。在二分類變量中，頻率≥50%的癥狀：鼻塞、流清涕、咳嗽、舌質(zhì)淡紅、苔白、苔薄、脈浮。頻率≥30%且＜50%的癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、咽癢、咽痛、痰少、痰色白、納呆、脈緊。

②Logistic回歸分析結(jié)果

以風(fēng)寒證(0=否，1=是)為應(yīng)變量，頻率超過或接近5%的59個癥狀為自變量，采用二分類Logistic回歸模型(含截距)，運(yùn)用 Forward(Wald)，以P＜0．05為選入變量的標(biāo)準(zhǔn)，P＞0．10為剔出變量的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行模型擬合，以此為依據(jù)篩選各證型的癥狀變量(下法同)。Logi(P)=-3．157+2．471 惡寒(3．265)(為 OR 值，下同)+2．246 流清涕(5．822)+2．524 痰色白(1．553)+2．512 舌質(zhì)淡(1．740)+2．247苔白(3．006)+1．541 脈緊(5．681)。

③風(fēng)寒證特征

主癥：惡寒、鼻塞、流清涕、咳嗽、舌質(zhì)淡紅、苔白、苔薄、脈浮、脈緊。次癥：發(fā)熱、頭痛、咽癢、咽痛、痰少、痰色白、乏力、納呆。

2)風(fēng)熱證

①風(fēng)熱證癥狀分布

531例風(fēng)熱證二分類變量。頻率≥50%的癥狀：咽痛、咳嗽、舌尖紅、苔黃、苔薄、脈浮、脈數(shù)。頻率≥30%且＜50%的癥狀：發(fā)熱、鼻塞、流濁涕、咽癢、咽干、痰少、痰黃、納呆。

②Logistic回歸分析結(jié)果

Logi(P)=-3．117+2．225 流濁涕(2．669)+1．687 鼻竅干熱(2．451)+2．045 苔黃(2．411)+1．576脈浮(2．047)+1．327脈數(shù)(3．226)。模型檢驗 χ2=675．431，P ＜0．01。判別準(zhǔn)確率為80．2%。

③風(fēng)熱證特征

主癥：咽痛、咳嗽、舌尖紅、苔黃、苔薄、脈浮、脈數(shù)。次癥：發(fā)熱、鼻塞、流濁涕、鼻竅干熱、咽癢、咽干、痰少、痰黃、納呆。

3)風(fēng)燥證

①風(fēng)燥證癥狀分布

65例風(fēng)燥證二分類變量。頻率≥50%的癥狀：咽干、咽痛、舌尖紅、苔黃、苔薄、脈浮、脈數(shù)。頻率≥30%且＜50%的癥狀：咽癢、痰少、舌質(zhì)淡紅、苔白。

②Logistic回歸分析結(jié)果

Logi(P)=-3．197+2．234 唇鼻干燥(7．655)+1．579 干咳(7．211)。模型檢驗 χ2=111．302，P ＜0．01。判別準(zhǔn)確率為95．6%。

③風(fēng)燥證特征

主癥：唇鼻干燥、咽干、咽痛、干咳、舌尖紅、苔黃、苔薄、脈浮、脈數(shù)。次癥：咽癢、痰少、苔白、舌質(zhì)淡紅。

4)氣虛證

①氣虛證癥狀分布

145例氣虛證二分類變量。頻率≥50%的癥狀：肢體困倦、乏力、鼻塞、咳嗽、舌質(zhì)淡、苔薄、脈浮。頻率≥30%且＜50%的癥狀：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭痛、神疲、流清涕、咽癢、咽干、咽痛、痰少、舌邊齒痕、苔白、脈數(shù)。

②Logistic回歸分析結(jié)果

Logi(P)= -3．127+1．328 肢 體 倦 怠(3．925)+1．472 乏力(3．688)+1．726 少氣懶言(2．764)+2．413 無汗 (1．807)+2．147 納呆(5．388)+1．459 胸悶(3．275)+1．537 舌邊齒痕(2．463)。模型檢驗 χ2=356．646，P ＜ 0．01。判別準(zhǔn)確率為91．7%。

③氣虛證特征

主癥：鼻塞、咳嗽、肢體倦怠、乏力、胸悶、舌質(zhì)淡、苔薄、脈浮。次癥：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭痛、神疲、流清涕、咽癢、咽干、咽痛、痰少、舌邊齒痕、苔白、脈數(shù)。

3 討論

3．1 普通感冒證素分布規(guī)律

證素即證的要素，指辨證所要辨別的脾、腎、肝、胃等病位和氣虛、血瘀、痰、寒等病性，是通過對證候的辨識而確定的病理本質(zhì)，是構(gòu)成證名的基本要素。證素分為病位證素和病性證素。病性證素是對正邪相爭的本質(zhì)概括，反映了疾病的病變本質(zhì)，也能夠反映疾病病機(jī)，而病位證素則具體反映了病變部位。結(jié)合普通感冒臨床病機(jī)特點(diǎn)，參照與證素相關(guān)的文獻(xiàn)［11-13］，進(jìn)行了普通感冒病性證素和病位證素的提取分析。結(jié)果顯示，普通感冒的主要病性證素是風(fēng)、寒、熱、氣虛，其次可見燥、痰飲等;病位證素主要為表。這些主要致病邪氣單發(fā)者較少，常相互聯(lián)合如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)寒氣虛、風(fēng)寒熱等，或束于表，或襲于肺，或滯于脾(胃)，引發(fā)疾病或變化為病。其基本病機(jī)是外邪影響肺衛(wèi)功能，導(dǎo)致衛(wèi)表不和，肺失宣肅;如病程較久，或反復(fù)發(fā)作，或平素體弱，正氣不足導(dǎo)致人之氣虛、陽虛、陰虛等，更傷正氣，相互為因，使病機(jī)較為復(fù)雜。

證素通過相互組合形成了臨床證候的復(fù)雜多變，但其組合具有一定的規(guī)律。《素問·至真要大論》曰：“諸寒收引，皆屬于腎;諸濕腫滿，皆屬于脾。”認(rèn)為寒與腎、濕與脾的關(guān)系密切。通過對證素組合規(guī)律的認(rèn)識，有助于把握疾病病機(jī)，及其演變規(guī)律，為臨床診療與證候規(guī)范化研究提供依據(jù)。本研究中，病性證素的組合形式共有6種，多為兩證素組合，其次是三證素組合，二者累計構(gòu)成比為87．17%。前者多組合為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證，作用病位為衛(wèi)表，提示風(fēng)寒證、風(fēng)熱正、風(fēng)燥證均為表證;后者多組合為風(fēng)寒束表、肺氣虛證，風(fēng)寒束表、肺氣虛證，風(fēng)熱犯衛(wèi)、肺氣虛證，風(fēng)熱犯衛(wèi)、肺脾氣虛證，外寒內(nèi)熱證。

3．2 普通感冒常見證候分布規(guī)律

普通感冒中醫(yī)證候雖然變化多端、復(fù)雜多樣，但并不是沒有規(guī)律可循，基本證型仍然有限，只要對最常見證候進(jìn)行規(guī)范，就可以規(guī)范變化萬千的中醫(yī)之證。常見證候的確立應(yīng)從3個方面考慮：一要能真實反映疾病病機(jī)，及其整個病程變化的規(guī)律;二要具有代表性，即所分證型在臨床中要具有很高的發(fā)生頻率;三要考慮據(jù)此制定的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)具有可操作性和推廣性。本研究中依據(jù)頻率分布、聚類分析、相關(guān)分析及Logistic回歸分析篩選出風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證、氣虛證為普通感冒的臨床常見證候。

常見證候主次癥的劃分或判定方法及依據(jù)是證候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究中的關(guān)鍵，直接影響到證候標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確度和真實度。但目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本課題分別利用頻率描述和Logistic回歸分析、聚類分析對證型的主次癥進(jìn)行了篩選。對于主次癥的劃分標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)分析結(jié)果并結(jié)合臨床實際進(jìn)行了設(shè)定。

由于中醫(yī)證候信息多而繁雜，具有非線性、復(fù)雜性、高維性的特點(diǎn)，而本課題所采用的聚類分析、Logistic回歸分析等多因素分析方法很難充分挖掘此類數(shù)據(jù)的信息，故有待于尋找更好的方法。在臨床證候的研究中，研究結(jié)果在很大程度上取決于醫(yī)師真實全面的癥狀描述和準(zhǔn)確的辨證，受臨床醫(yī)生經(jīng)驗和主觀意識所影響，所以證候診斷的客觀化存在一定的難度;由于本研究所納入的病例數(shù)量相對有限，可能會造成研究結(jié)果與臨床實際存在偏倚，這些不足有待在今后研究中通過尋找更合理的方法加以解決。

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