科學防治青少年近視

褚仁遠 鐘立/文

科學防治青少年近視

褚仁遠 鐘立/文

屈光不正是最常見的眼科異常，尤以近視最為常見，不僅影響視覺功能與視覺質量，而且對社會的影響也十分顯著。中國人近視患病率遠高于其他種族，估計在33%左右，在局部地區甚至已達到流行的程度,尤以青少年近視最為普遍。

最近由教育部、國家體育總局及衛生部等6個部門共同組織的全國學生體質與健康調研結果顯示：7歲～12歲、13歲～15歲、16歲～18歲以及19歲～22歲4個年齡段的視力不良檢出率分別為40.89%、67.33%、79.20%和84.72%。低年齡組的視力不良檢出率增長非常明顯，在7歲的小學生中，視力不良的人數較2005年增長了10%左右。

人眼的屈光狀態隨著生長發育、年齡的變化而有所改變，正常情況下，嬰幼兒出生后不久都處于遠視狀態，隨著生長發育，眼軸逐漸延長，逐漸趨于正視，在學齡前基本達到正視，這個過程稱之為“正視化”。如果過度正視化，眼軸過度延長，即發生“近視”。反之，正視化不足則為“遠視”。若以正視為中心，坐標的兩側便是遠視眼和近視眼，分布對稱。

在屈光分布范圍中，可供參考的記錄為：4～6歲為+3.06D～+0.49D；7～9歲為+2.91D～-0.77D；10～12歲為+2.94D～-2.38D；14～16歲為+2.69D～-3.07D；17～19歲為+1.06D～-3.98D。即4～6歲幼兒正常眼均屬遠視，其下限為＋1.0D。其他年齡組可允許的近視屈光度上限分別為-0.77D（7～9歲）、-2.38D（10～13歲）、-3.07D（14～16歲）及-3.98D（17～19歲）。而散光在兒童和青壯年多為順規散光，而到老年多轉化為逆規散光。

青少年近視主要呈現以下兩大特點：1.在身高增長的過程中，眼軸不斷增長，近視易加深；2.發育調節系統在不斷成熟中，易遭受外界不良環境的影響，兒童調節在上升期間，應以增強自主調節功能為主。

1 我國為什么這么多人將漸進多焦點眼鏡作為青少年近視防治主要產品

自1959年法國依視路公司首創了漸進多焦點鏡片以來，鏡片市場不斷更新換代，流派不斷豐富發展，但原理不變，即在鏡片的中央光學中心處，向鏡片下方設計成逐漸減少戴鏡者看近物時所用的調節力，眼球越向下轉，減少調節力屈光度范圍與程度也越大，因此，漸進多焦點鏡片從開始就是為老年人看近物設計的。半個世紀以來，其適應癥仍然基本未變，在美國，51%的老年人都戴此鏡，在北歐，71%的老年人都戴此鏡，而在我國，即使在經濟文化最發達的大城市中，老年人戴此鏡的比例也不到5%。那么，每年生產出來的漸進多焦點鏡片用到哪里去了呢？原來主要用在青少年近視眼的防治中去了。漸進多焦點鏡片是外國人發明和發展的，他們為什么不用于青少年近視防治，而唯獨在我國主要用于青少年近視防治中呢？我認為有以下兩個原因：

1.1 缺乏科學的探索認知精神

在現在高科技發展的信息時代里，沒有嚴謹的科學態度作基礎，任何企業和事業都不可能得到持久穩步的發展。在國際上影響很大的美國務中心研究C O M E T計劃報告中敘述：漸進多焦點鏡片對內隱斜近視或許有一定的效果，對外隱斜近視可能有害。須知，內隱斜近視病人很少，只占近視患者約10%。

我們知道，兒童在發育過程中，家長總希望孩子體格強壯，成人有武松打虎之力，長大后干活才不累，同樣的情況是，兒童在發育過程中，調節功能是不斷建立和健全的，但家長總希望兒童調節功能越強，調節儲備越大，這樣成年后看物就不累了。青少年戴上漸進多焦點鏡片后，讓他看近物少用調節，就好比怕寶寶走路太累，爸爸采用以車代步的方式，媽媽采用不下床喂飯的方式養育孩子，這樣寶寶長大后還會有力氣嗎？正確的方式是在對青少年近視患者驗光時，必須檢查眼位和調節，如果為內隱斜，或集合性調節/調節（A C/A）過大，漸進多焦點鏡片是可供選擇的一種治療方式，但對其他90%非內隱斜的青少年近視患者來說，這樣的選擇將促使外隱斜的孩子更外斜，近視發展更快。

1.2 基于利益的企業行為

我曾與一位制造漸進多焦點鏡片的企業家交流，他認為中國人舍不得用錢給自己或者將父母的老花鏡換上一副漸進多焦點鏡片來改善生活質量，但對孩子就會不惜一切代價購買能防治近視的鏡片和各種產品。另外，他認為，我國是近視大國，盡管內隱斜和AC/A過強的青少年近視比例少，但由于基數大，總量仍很大，況且老花眼市場基本空白，因此許多企業家認為只要以科學理念盡心推廣，青少年漸進多焦點鏡片市場仍然大有作為。

2 國際公認的青少年近視防治理念

現今青少年防治研究的聚焦點有2個：1.針對調節遲緩現象，增加調節靈敏度的防治措施；2.針對旁中心離焦現象，減少旁中心離焦的防治措施。美國休斯頓大學Smith教授2005年嬰兒猴實驗證明：周邊形覺剝奪能引起近視眼；屈光狀態的改變不依賴中心視覺。根據這個實驗結果，Smith教授提出了“角膜塑形的近視及眼軸增長控制機制”，并已獲得業界公認。

圖1 Smith et al. Peripheral vision can influence eye growth and refractive development in infant monkeys.Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 200546: 3965～3972.

角膜塑形鏡（orthokeratology）和硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas-permeable contact lens）改變周邊屈光度的作用已被證實，但角膜塑形鏡因為度數太高、散光太高、角膜彎度太大或太小都不能配，加上衛生要求和經濟要求較高，使用范圍受到一定限制。因此框架眼鏡仍然是目前矯正青少年近視最常用、最方便的方法。但由于普通近視鏡片的旁曲面比眼球角膜彎曲度小，越離開光學中心點的鏡片部位屈光度越大，加上眼球看物雖然固視一個物體時，仍會出現不能自主的擺動現象，因此當青少年戴上一副合適的近視鏡片時，旁中心離焦現象仍然存在，在其作用下，依舊存在著近視加深的潛在威脅。

衛生部近視眼重點實驗室根據這一理念，提出了新鏡片設計的高科技理念：既能做到形覺剝奪減少以及旁中心離焦減少的相對統一，還能減少旁中心離焦現象，又使可見清晰視野最大，還要在遠距離和近距離的舒適度、清晰度方面都有良好配戴感受。

3 每個孩子都應建一份屈光發育檔案

青少年近視防治綜合干預措施包括：增加調節靈敏度和減少旁中心離焦為核心；醫學驗光；配戴有周邊視力控制技術的鏡片；建立屈光發育檔案，長期跟蹤隨訪；教室燈光、課桌椅改造及課業簿冊視覺衛生標準化。其中，建立屈光發育檔案、長期跟蹤非常重要。正常兒童都是遠視眼，其裸眼視力不等于屈光狀態，其屈光狀態會隨著眼球的發育而變化。為詳細了解孩子的屈光變化情況，及時發現屈光發育異常，必須建立完善的檔案，并定期帶孩子進行屈光檢查。

3.1 建立屈光發育檔案的3大好處

①及早發現屈光異常，如高度遠視、近視、散光和弱視等。

②及早發現嬰幼兒是否有眼疾。除了給孩子驗光外，還要同時檢查孩子的眼位（確定有無先天性青光眼或其他眼底病變）等情況，相當于給嬰幼兒的眼睛進行一次全面的健康檢查。

③在視力正常的兒童中，篩選出近視眼“坯子”，是建立屈光發育檔案的最主要目的。比如，一名8歲的兒童應有+1.50D～+1.25D的遠視，視力是1.0。另一位視力同祥達1.0的兒童，但擴瞳驗光后，發現其屈光狀態是+0.75D的遠視者正視（無屈光度），那么該兒童今后變成近視眼的概率就大，如果能及早發現并采取措施，就能有效預防近視眼的發生。

3.2 三步走，建好孩子的屈光發育檔案

①從2歲開始建檔：一般而言，2歲兒童應建立初始檔案，以后每半年檢查一次，直至12歲。以往眼科的患兒常就診過晚，往往是家長或幼兒園老師發現其眼睛有明顯異常，如瞇著眼睛、歪著頭視物，或有“斗雞眼”、“斜白眼”時方來檢查治療。若能從小建立屈光發育檔案，定期檢查，更容易發現問題。

②選好地點：兒童眼調節力很強，必須進行散瞳驗光才能獲得準確的屈光結果。由于散瞳驗光是醫療行為，故家長最好帶孩子去正規的醫院眼科驗配中心、有資質的眼鏡店進行相關檢查。

③整理、保管好屈光資料：家長應妥善保存孩子每次驗光的資料，并與眼視光醫生保持聯絡。通過這些數據，醫生能很清晰地看到孩子的屈光發育情況，一旦發現問題，可及時采取防治措施。

專家簡介

褚仁遠教授

衛生部近視眼重點實驗室主任

《中國眼鏡科技雜志》高級視光學專家顧問

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院教授、博導，上海市眼科臨床質量控制中心主任，香港中文大學名譽教授，我國臨床眼視光學學科的主要創建者之一。明確提出臨床眼視光學包括驗光配鏡、隱形眼鏡、屈光手術、弱視防治和低視力矯正5大內容。先后培養42名博士和博士后，并榮獲2006年美中眼科學會金鑰匙獎、2010年度中華眼科學會杰出成就獎。因首次發現“伴侶蛋白基因突變可導致白內障”而被評為“我國眼科對近代國際眼科的兩個標志性貢獻”之一。創建“色光調控防治近視眼發展”、“建立兒童屈光發育檔案”等新理論，成功研發國內減少旁中心離焦鏡片“視特保”，為我國兒童及青少年近視預防及控制的臨床研究和技術應用做出了顯著貢獻。