3．0T磁共振評價中藥治療膝關節炎療效的應用價值

劉力，李曉陵，王豐，溫穎，劉麗

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種因關節軟骨退行性變所引起的以膝關節疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現的關節病變，多發于中老年患者，是導致中老年人致殘的主要疾病之一。磁共振成像(MRI)已廣泛應用于軟骨病變的診斷和療效評價［1－2］。本研究采用3．0T磁共振觀察關節軟骨較理想的三維擾相梯度回波脂肪抑制(3D－FS－SPGR)序列，早期診斷KOA并評價分級，客觀評價中藥膝康注射液治療KOA中透明軟骨的療效，從而找到診療KOA的理想方法。

1 材料和方法

1．1 一般資料

參照美國風濕病協會制定的骨性關節炎診斷標準和《中藥新藥臨床研究指導原則》，選取2008～2010年黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨科門診及住院患者中無膝關節外傷史，年齡大于40歲的患者共173人，隨機分為治療組和對照組。治療組91例，其中男42例，女49例;年齡42～77歲，平均60．9歲;右膝52例，左膝39例。對照組82例，男37例，女45例;年齡40～75歲，平均57.5歲;右膝52例，左膝39例。

選用黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院Philips Achieva 3．0T TX多源發射MR成像設備，采用3DFS－SPGR 序列，成像參數:TR 34．0ms，TE 20.0ms，翻轉角15，帶寬41.67Hz，層厚2.0mm，間距0，矩陣448×320。將掃描獲得的圖像傳入工作站。

1．2 治療方法

治療組給予膝康注射液，由丹參、黃芪等組成，每支10ml，內含生藥15g，由黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院制劑室提供［3］。給藥方法:每側每次10ml，關節腔內注射，每5日1次。

對照組給玻璃酸鈉注射液，由山東正大福瑞達制藥有限公司提供，每側每次2ml。給藥方法:關節腔內注射，每5日1次。

體位與消毒:坐位或仰臥位，患肢屈膝70°左右，2%碘伏常規消毒2次，75%酒精棉球消毒1次。

注射部位:選擇髕下外側穿刺點進針，進針后注射無阻力時，向關節腔內注射藥物。2個月為1個療程，共2個療程。

1．3 評價標準

膝關節MRI檢查包括橫斷面、矢狀面和冠狀面及三維重建技術［4］。采用三維抑脂擾相梯度回波(3DFS－T1FFE)序列，按照Recht等將MRI診斷關節軟骨損傷分級分為5級:0級，正常關節軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑，仍認為是正常關節軟骨;Ⅰ級，軟骨分層結構消失，軟骨內出現局限性低信號區，軟骨表面光滑;Ⅱ級，軟骨表面輪廓輕至中度不規則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%;Ⅲ級，軟骨表面輪廓重度不規則，軟骨缺損深達全層厚度的50%以上，但未完全剝脫;Ⅳ級，軟骨全層剝脫、缺損，軟骨下骨暴露伴或不伴軟骨下骨質信號改變［5］(圖1所示 )。

圖1 關節軟骨損傷分級示意圖

1．4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 13．0分析，實驗組治療前后采用秩和檢驗，兩組藥物有效率采用χ2檢驗，各序列差異性分析采用一致性檢驗(Kappa值)。

2 結果

3D－FS－SPGR序列顯示軟骨病變效果較好，其病變敏感度99.4%，特異度94.2%，均高于FS－GRE序列、FS－FSE序列(見表1)。3D－FS－SPGR序列的kappa值0.937＞0.75，在顯示軟骨病變方面特異性最好，與關節鏡病變方面有較好的一致性。3D－FSSPGR序列評價膝康注射液對膝關節炎軟骨療效與分級見表2～3。

表1 關節軟骨分級與各序列差異性分析(n=173)

表2 3D－FS－SPGR序列評價膝康治療膝關節炎軟骨療效分級結果

表3 兩組治療膝關節炎有效率的比較［n(%)］

3 討論

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種因關節軟骨退行性變所引起的以膝關節疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現的關節病變。膝骨關節炎雖不會危及患者的性命，但隨著病情的進展，關節畸形及功能障礙的出現，會嚴重影響患者的生活質量［6］。隨著各種藥物的應用和外科手術的不斷進步，延緩軟骨的退變、促進損傷軟骨修復已成為可能，這就需要一種能早期評價關節軟骨病變并易于隨訪的方法。常規X線及CT有較大限制，對關節軟骨結構難以顯示或不夠理想;關節腔鏡有其局限性，有創傷，觀察視野小，存在盲區，且只能觀察軟骨的表面，不能發現軟骨下的骨質侵蝕程度及附近骨髓水腫。MRI檢查因其組織對比性強，空間分辨率高，可進行多序列、多參數、多方位的成像以及無創傷性，成為關節軟骨疾病的主要檢查方法之一。

膝骨關節炎屬中醫學中“痹證”、“骨痹”范疇。賀憲等［7］認為，該病的病機以肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀痰凝、風寒濕邪侵襲、痹阻經絡為標，中藥可通過改善局部微循環、調節異常的細胞因子水平、抑制基質降解酶等多種途徑來延緩關節軟骨的變性，促進修復，從而達到防治的目的。從現代醫學研究看，本病的病理特征是病變關節軟骨發生緩慢、漸進性的退變，引發該病的初始因素是膝關節生物力學平衡的改變導致關節應力的變化，引起關節軟骨細胞的代謝紊亂。由此產生各種蛋白酶等局部因子分解軟骨基質中的膠質和蛋白多糖，從而使軟骨基質喪失，甚至軟骨全層消蝕［8］。膝康注射液是基于KOA發病的病因、病機，在眾多中藥中篩選出的幾味具有活血化瘀、益氣活血的中藥組方(黃芪、當歸、川芎、紅花及輔藥)而成的中藥復合水針制劑。運用關節腔內注射這種現代醫學給藥方式，而且能夠保留中藥治標治本的優勢。研究證明，膝康注射液有阻止或延緩關節軟骨退變，促進軟骨細胞增殖修復的作用。

本研究充分利用3．0T磁共振序列觀察膝骨關節炎軟骨退變分級與評價，三維擾相梯度回波脂肪抑制(3D－FSPGR)序列是顯示關節軟骨的理想序列。三維擾相梯度回波脂肪抑制(3D－FSPGR)序列具有最好的軟骨與骨髓、軟骨與肌腱的對比噪聲比，診斷關節軟骨病損的靈敏度為99.4%，特異度為94.2%，成為關節軟骨疾病的主要檢查方法，優于其他序列，最重要的是縮短了掃描時間［9］。關節內注射是一種現代給藥方式，可保證中藥成分的充分利用。實驗證實，膝康注射液治療膝關節炎有效率(95.60%)，高于透明質酸的有效率(76.80%)。

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