創建“癌痛規范化治療示范病房”的實踐與體會

□董明芬DONG Ming-fen 陳娜CHEN Na 邵靜SHAO Jing 錢寧QIAN Ning 龔銀亞GONG Yin-ya 陳超CHEN Chao

創建“癌痛規范化治療示范病房”的實踐與體會

□董明芬DONG Ming-fen 陳娜CHEN Na 邵靜SHAO Jing 錢寧QIAN Ning 龔銀亞GONG Yin-ya 陳超CHEN Chao

Key words：癌痛cancer pain；規范化standardization；示范病房demonstration wards；護理nursing

癌癥疼痛(簡稱癌痛)嚴重影響著患者的生活質量，易使患者喪失生活勇氣。癌痛的控制需要醫療和護理的大力配合，才能達到腫瘤患者無痛生存、提高生存質量的目的[1]。根據衛生部辦公廳下發的《關于開展“癌痛規范化治療示范病房”創建活動的通知》，我科于2012年2月創建了“癌痛規范化治療示范病房”，現將示范病房工作的實踐與體會介紹如下。

實施方法

1.成立項目活動小組。在開展“癌痛規范化治療示范病房”活動中，院領導高度重視，指定醫務科專人負責創建活動，并成立了由院長、醫務科、護理部、創建科室、藥劑科、麻醉科等相關科室負責人、專家組成的項目活動小組，制定創建示范病房管理工作制度。

2.癌痛護理小組的建立及職責。科室成立癌痛管理小組，由科主任擔任組長，2名主管醫生、6名護士負責癌痛評估與治療工作。護士長擔任疼痛護理小組組長，參加“癌痛規范化治療示范病房”的各項會議，組織全科護士學習相關創建活動的文件，熟悉示范病房創建活動方案及相關要求，落實創建活動的各項措施，檢查疼痛護理中存在的問題，提出整改措施。護士負責疼痛評估與治療工作，掌握疼痛評分和疼痛護理流程，協助醫師對患者進行全面評估和治療，并做好癌痛患者的宣教和隨訪工作。

3.編制癌痛規范化治療培訓手冊。按“癌痛規范化治療示范病房”創建活動的相關要求整理資料，包括《癌痛診療規范及示范病房評審標準》、《癌癥疼痛診療規范》（2011年版）、《成人癌痛臨床實踐指南（中國版）》2010年第一版、癌痛管理培訓制度、癌痛護理小組職責、癌痛護理規程、癌痛患者護理流程、癌痛患者及家屬宣教制度、疼痛患者隨訪制度等。

4.建立護士定期培訓制度。有計劃安排負責疼痛評估的護士參加院外疼痛管理知識的培訓，赴杭州邵逸夫醫院參觀學習癌痛規范化治療示范病房創建經驗。病區內每月進行一次癌痛相關知識培訓或疾病查房，結合護理查房、交接班、床邊指導、自學等形式，就癌痛相關問題進行學習討論，每年對全院腫瘤相關科室護士進行癌痛管理知識培訓一次。

5.制訂癌痛護理規程

5.1 護士每年定期接受癌痛管理方面的繼續教育，培訓內容包括：癌痛的定義、分類，癌痛評估及記錄，止痛藥藥理學知識，癌痛相關并發癥的護理，非藥物措施緩解疼痛，對患者的癌痛相關教育。

效果

1.提高了護士疼痛管理的技能。通過創建癌痛規范化治療示范病房，護士轉變了對癌痛管理的認識，提高了護士疼痛管理的技能。2012年2月和5月分別對全科護士進行《疼痛管理知識和態度的調查》[2]問卷測試，平均得分從56分提高到87分。通過規范疼痛評估和記錄，為癌痛規范化治療提供了依據。

2.提高了患者對癌痛知識的知曉率及治療的依從性。通過對患者的教育和指導，轉變了患者對癌痛的錯誤認知，使那些不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔心出現不良反應的患者解除了疑慮和擔憂，提高了患者對癌痛知識的知曉率及治療的依從性，保證了癌痛治療的有效性。

2012年5月17日，省衛生廳專家對住院患者及出院患者掌握癌痛知識情況進行現場抽查，得到了專家的肯定。

體會

1.應加強對護士癌痛管理知識和技能的培訓。由于缺乏癌痛管理相關知識和技能，護士對癌痛規范化治療認識不足，阻礙了癌痛評估、癌痛宣教以及藥物的正確使用、不良反應的觀察和處理等。如之前的護理記錄單中對疼痛的描述為“患者訴疼痛難忍”、“予消炎痛栓塞肛后疼痛緩解”等等，未能體現量化評估；按三階梯給藥原則，止痛藥物要“按時給藥”，而護士在發藥時存在將一天藥量一次發給患者，從而導致患者未按時服藥的現象；由于護士編制不足，每天忙于應付完成日常工作，與癌痛患者的交流不夠，未能主動發現患者在癌痛治療過程中的不良反應等。通過創建“癌痛規范化治療示范病房”，提高了護士對癌痛規范化治療的認識，護士主動服務意識增強。作為與患者接觸最密切、最了解患者不適癥狀的群體，護士是疼痛臨床管理效果的重要保證者[3]。護士在癌痛管理中起著十分重要的作用，對于癌痛管理相關知識的全面了解是護士可以更好地勝任這項任務的基礎[4]。

2.應加強對患者及家屬的教育。在實際工作中，由于患者在教育水平、民族和性格等方面的個體差異，部分患者存在錯誤觀念或知識缺乏，導致患者不主動或不能有效匯報疼痛[5]。如有的患者不知道如何描述自己的疼痛，有的患者在疼痛時自服止痛藥而不告訴主管醫生，有的患者自行將止痛藥延遲口服、減量口服，導致疼痛控制不理想。通過創建“癌痛規范化治療示范病房”活動，護士注重對患者及家屬進行癌痛相關知識教育，改變他們的錯誤認識，教會患者如何正確表述疼痛，積極參與疼痛的評估和治療，從而提高了患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性。因此應加大癌痛管理的宣傳教育，提高全社會對癌痛管理的重視和認識水平[4]。

3.癌痛管理需要進一步規范。疼痛管理在我國起步較晚，對疼痛專科護士方面的研究較少，基層醫院的護士普遍缺乏疼痛相關知識和技能。目前護士人員缺編，按照檢查標準，對癌痛的評估、宣教、記錄、隨訪等工作增加了護士的工作量，在創建階段護士都是加班加點在實施。對癌痛的評估和記錄尚無具體、細化的標準流程，疼痛護理單、護理記錄單對疼痛的評估和記錄存在重復的現象。要使癌痛規范化治療工作得以持續和推廣，在對護士進行培訓的同時，要保證護士的人員編制，設計合理的疼痛護理單，統一對疼痛評估的記錄要求，讓護士有更多的時間向患者做好健康宣教。

1 胡麗娟，毛惠娜，王梅，等.綜合醫院癌癥疼痛護理策略團隊的管理與成效[J].中華護理雜志，2012,47(2):127-129

2 童鶯歌，葉志弘.《疼痛管理知識和態度的調查》問卷的漢化及應用測試研究[J].中國實用護理雜志，2010,26(4):66-68

3 趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用[J]．中華護理雜志，2009,44(4):383-384

4 崔靜，沈峰平，周玲君，等.對護士癌痛管理認知的質性研究[J].解放軍護理雜志，2008,25(8B):12-14

5 崔靜，張元菊，趙繼軍.他人疼痛評估與患者實際疼痛偏差的研究進展[J].上海護理，2009,9(5):67-68

Create a "Cancer Standardized Treatment Demonstration Unit" Practice and Experience

After learning of related documents and standards of evaluation, a cancer pain care team was established, a training manual of standardized cancer pain treatment, a nurse training system and cancer pain nursing procedures and operation process were made and a cancer patient education and follow-up system was established. With such an effort, the skills of nurses in cancer pain management and cancer pain knowledge and treatment compliance rate of the patients were improved.

通過學習相關文件及評審標準，建立癌痛護理小組，編制癌痛規范化治療培訓手冊，制訂護士培訓制度、癌痛護理規程及操作流程，建立癌痛患者宣教制度及隨訪制度等，提高了護士癌痛管理的技能，使患者對癌痛知識的知曉率及治療的依從性提高。

寧波大學醫學院附屬鄞州醫院Yinzhou Hospital of Ningbo University Medical College Email:1026352900@qq.com

5.2 護士尊重患者有得到適當疼痛評價和止痛的權利，定期、動態地對癌癥患者疼痛進行評估。從身體、心理、社會多個方面入手，全面評估癌癥疼痛。將疼痛作為第五大生命體征加以評估，對所有入院癌癥患者進行篩查，確定患者是否存在疼痛，對有疼痛的患者在住院過程中動態評估疼痛。特殊評估包括：當患者報告疼痛時或出現新的疼痛時，給予鎮痛藥物治療。

5.3 疼痛評估及記錄。（1）體溫單：在體溫單中增加“疼痛強度”欄，將疼痛作為第五生命體征每天進行評估，每一次測體溫時均有疼痛強度評分。疼痛評分用符號藍色“▲”表示，用藍線相連。（2）疼痛護理單：對癌痛患者使用疼痛護理單。記錄疼痛頻率；爆發痛發作時間；給予阿片類藥物臨時鎮痛治療前后患者狀況；長期醫囑中阿片類藥物新開或劑量、品種調整最初三天患者的疼痛變化情況。（3）護理病情記錄單：入院首次病情記錄中有疼痛評估及教育內容；記錄癌痛全面評估結果，包括疼痛病因及類型、疼痛發作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素）、止痛治療情況等；記錄阿片類藥物不良反應的表現及防治措施；記錄對患者及家屬進行宣教的內容。

6.建立癌痛患者護理流程。按照《癌痛診療規范及示范病房評審標準》及《癌癥疼痛診療規范》的要求，建立并逐步完善癌痛患者護理流程，見圖1。

圖1 癌痛患者護理流程

7.建立癌痛患者及家屬宣教制度。制訂宣教計劃，開展癌痛知識宣傳教育，取得患者及家屬的理解和配合。（1）宣教內容：鼓勵患者主動向醫護人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應當在醫師指導下進行止痛治療，規律服藥，不宜自行調整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用嗎啡類藥物引起成癮的現象極為罕見；應當確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫務人員溝通，調整治療目標及治療措施；應當定期復診或隨訪。（2）宣教方式：病房建立疼痛規范化治療宣教專欄，每季度更新一次；床頭掛《疼痛評估表》，指導患者掌握一種疼痛評估的方法；入院8小時內對癌痛患者及家屬進行首次宣教，由疼痛護士以一對一的方式完成；編制并提供《癌痛患者教育手冊》；將宣教內容制作成PPT，每月1次對患者及家屬進行集體小講課，并組織交流討論會，解答患者及家屬的疑問。

8.建立癌痛患者隨訪制度。對接受癌痛規范化治療的患者進行定期隨訪，建立隨訪登記本。隨訪頻率：出院后一周內完成首次隨訪，以后一月一次。隨訪內容：詢問患者疼痛程度、性質變化等情況，爆發痛發作情況，疼痛減輕及加重因素，止痛藥物使用情況，止痛藥物不良反應，對疼痛控制的滿意度等，及時解答患者疑問，并采取干預措施。