“打軟腿”要早找醫生

　　來自上海體育大學的小楊，平日身體強壯，是小有名氣的籃球高手。一個月前，他在一次籃球比賽中，落地時扭傷了左膝關節，當時就聽到自己的膝關節“啪”的一聲響，腿一軟坐在了地上。隨后，就出現關節腫脹、疼痛、活動受限、行走困難。
　　由于以前運動中也受過傷，小楊并沒有太在意。經過20余天的休息后，癥狀消失了。可是，在以后的運動中，小楊發現，他的左膝關節總是出現“打軟腿”的情況，不能發力，而且平時走樓梯也經常使不上勁。隨后，膝關節的無力導致小楊的大腿肌肉逐漸萎縮。
　　這一下，作為運動員的他實在難以接受了，他不敢怠慢，到附近的醫院進行了檢查。膝關節X線片顯示：膝關節骨質未見明顯異常。
　　然而小楊還是不放心，他來到上海長海醫院骨科，找到運動醫學專家汪滋民教授。
　　汪教授先是仔細地詢問了他當時受傷的情況和現在的癥狀，然后讓小楊躺在檢查床上，給他做了一次全面細致的體檢。
　　體檢發現：小楊膝關節的“前抽屜試驗”（見圖前抽屜試驗）陽性，“Lachman試驗”（見圖Lachman試驗）陽性，“軸移試驗”（見圖軸移試驗）陽性，膝關節還有壓痛。
　　汪教授讓小楊進行了核磁共振檢查，結果顯示：膝關節前交叉韌帶損傷。汪教授告訴小楊，他目前的癥狀主要是由于膝關節扭傷后導致前交叉韌帶的斷裂，進而引起膝關節的不穩定導致的。
　　前交叉韌帶為何會損傷？
　　小楊比較迷惑，什么是“交叉韌帶”呢？我只是扭了一下，前交叉韌帶怎么會斷呢？
　　汪教授耐心地解釋道：韌帶是一條堅韌的結締組織條帶，將兩個不同結構（如兩塊骨頭）聯系在一起，是關節的穩定結構。對于關節，其功能如同韁繩之于賽馬(見圖韌帶之于關節如同韁繩之于賽馬)，制動之于汽車。換句話說，如果韌帶斷裂或失效，關節在運動中就像脫韁的野馬和剎車失靈的汽車一樣不穩定。如果不處理，很容易再次受到更嚴重的損傷，并導致軟骨的磨損，最后造成關節的退變，留下終生的殘疾。
　　膝關節交叉韌帶包括前、后交叉韌帶，位于膝關節的中心位置（見圖前交叉韌帶解剖），在維持膝關節的穩定性方面起著很重要的作用。其中前交叉韌帶能防止脛骨向前移位并限制旋轉活動。由于膝關節在劇烈運動中常常需要旋轉，因此，前交叉韌帶損傷在運動損傷中非常常見（見圖前交叉韌帶扭轉損傷機制）。
　　導致前交叉韌帶損傷的高危運動有：足球、籃球、滑雪、橄欖球等，而騎助動車摔傷也是常見的致傷原因。其最常見的損傷機制是非接觸的扭轉損傷，正如小楊的扭傷，常常在落地或奔跑中，膝關節在半伸直狀態下發生過度的外翻及外旋，導致韌帶的斷裂（見圖前交叉韌帶損傷動作模擬圖）。
　　前交叉韌帶斷裂后，膝關節在運動中會出現明顯不穩如果不及時治療關節會出現反復扭傷容易引起關節軟骨半月板等重要結構的損害，同時，由于關節不穩，磨損加劇，會導致關節過早老化和骨關節病的發生
　　為何感覺好多了，接著又重了呢？
　　小楊問，為什么我受傷休息3周后，感覺好多了，可以上班，，可是，幾個月后感覺膝關節又不行了，尤其運動時總是腿發軟，運動后腿會腫痛呢？
　　汪教授回答，前交叉韌帶損傷后，前面數周為急性期，因為膝關節腫脹、疼痛，膝關節活動受限，加上有時在急診室，醫生直接就建議打石膏，患者受損部位直接被限制了活動。急性期過后，血腫吸收，疼痛緩解，關節可以活動，并逐步恢復上班或上學等，感覺似乎沒什么問題了，但在行走中會出現“打軟腿”，以及不能快速奔跑、急轉彎的癥狀。這是因為，前交叉韌帶失效后的膝關節抗扭轉能力和限制脛骨前移的穩定力明顯減弱。在運動中，股四頭肌發力會導致脛骨過度前移，而出現股四頭肌不敢發力，從而出現“打軟腿”的表現。
　　由于膝關節的疼痛和不穩，相當一部分患者不得不忍痛放棄了心愛的足球、籃球等劇烈活動；更有甚者，股四頭肌出現廢用性萎縮。也有一部分肌肉發達的患者恢復一段時間后可以堅持運動，但在運動中往往會再次受傷，造成半月板、側副韌帶等膝關節其他重要機構的繼發損傷。
　　研究表明，前交叉韌帶失效的膝關節發生內側半月板損傷和膝關節退變的幾率明顯增高。
　　為何開始沒有被診斷出來？
　　小楊很奇怪，為何傷后他去了醫院，醫生還拍了片子，卻沒有發現他前交叉韌帶損傷呢？
　　汪教授回答：前交叉韌帶損傷后漏診的機會較高。之所以如此，一方面是由于損傷后患者依然可以行走，自認為已經好了而不去就診；另一方面，由于前交叉韌帶損傷在X線上難以發現，要結合臨床檢查和磁共振檢查聯合來確診。而在急性期，由于膝關節血腫和疼痛，患者往往不能夠配合醫生做臨床檢查，經驗不足的醫生就容易漏掉。但經驗豐富的運動醫學專科醫師都知道，膝關節扭轉損傷急性期如果關節腫脹積血，有70%的可能是前交叉韌帶損傷，此時，如果做個核磁共振，就可早期確診。
　　如果不能做核磁，3周后，血腫吸收，關節恢復活動，通過Lachman試驗、軸移試驗、抽屜試驗等臨床檢查也可幫助確診。
　　所以，當膝關節扭傷后膝明顯腫脹積血，而數周后又出現運動中膝關節不穩，打軟腿時，應該想到是前交叉韌帶損傷。
　　前交叉韌帶損傷后該如何治療？
　　小楊恍然大悟，趕緊追問汪教授下一步怎么治療。
　　汪教授的建議是，必須進行關節鏡下的前交叉韌帶重建手術。
　　小楊一聽要做手術，一下子緊張起來，同時表示不解，小小韌帶損傷竟要開刀？
　　汪教授隨即解釋道：這是因為韌帶損傷后保守治療多難以愈合。前交叉韌帶損傷的患者以年輕人居多，且多為體育愛好者，只有手術治療才可以讓患者重返運動場，從根本上提高生活質量。而且，手術應盡早做。
　　研究表明，前交叉韌帶損傷超過6周再手術和損傷6周內手術的病人相比，內側半月板損傷的幾率增加了4倍。因此，年輕的患者，在前交叉韌帶損傷后，要早點接受微創手術治療。
　　微創手術 益處多多
　　盡管手術益處多多，但很多人心中還是充滿恐懼和不安。
　　其實，前交叉韌帶手術并不可怕，其本質就是取一根腱性移植物（可以是自己的，也可以是異體的）（見圖雙束重建移植物），通過準確制作的隧道（見圖雙束重建隧道），固定到兩端的股骨和脛骨上，代替已經撕裂的韌帶，在醫學上這叫做“前交叉韌帶重建”。
　　關節鏡下的重建手術具有很多優點：
　　① 創傷小，關節鏡手術無需打開關節囊，而是通過幾個數毫米的小切口進入關節進行操作，僅在取肌腱的部位留有2～3cm的切口，是真正意義上的微創手術。
　　② 診斷準，在關節鏡的直接觀察下，關節內的各類病變盡收眼底，診斷準確。
　　③ 操作精，關節鏡如同放大鏡，將關節內的結構放大，手術操作更為精準。
　　④ 處理全，關節鏡手術可通過不同角度入路對關節內病變進行全方位處理，不留死角，而傳統切開手術往往由于切口的限制只能處理關節的局部，易遺漏病變。
　　⑤ 恢復快，由于創傷小，術后康復快，簡單手術后第二天即可生活自理并出院，復雜手術一般也只需住院3～5天即可出院，不用輸血，病人的費用也相應節省。
　　⑥ 外觀靚，與傳統切開手術相比切口更小，更美觀，更易為人們所接受。
　　微創手術，如何完成？
　　汪教授一番耐心細致的講解讓小楊放松了下來，和家人商量后決定接受手術治療。
　　手術中，通過膝關節前方兩個小孔，汪教授將關節鏡引入膝關節，同時用專用的探鉤探查膝關節內的結構。
　　在關節鏡專用顯示器上，膝關節內各個結構一覽無遺：位于膝關節中心部位的前交叉韌帶在股骨端止點處完全斷裂，韌帶因長時間無張力狀態萎縮，膝關節內的滑膜也充血水腫，并且膝關節內的半月板也有損傷。
　　汪教授先是用最快的速度對損傷的半月板進行了縫合，隨即在膝關節下方開了個小口，取下了兩根腘繩肌腱進行編織和處理后備用（見圖韌帶編織和準備示意圖）。
　　汪教授熟練地用醫用刨刀和等離子刀清理了增生以及明顯充血水腫的滑膜組織，并利用目前最為先進的技術，保留原來前交叉韌帶的殘端（見圖保留前交叉韌帶殘端），僅進行前交叉韌帶股骨止點處的顯露，并預先定好股骨隧道內口的兩個點。這是手術的第一步。
　　手術的第二步就是進行前交叉韌帶骨道的重建，為引入重建的移植物做好準備。用專業的定位器械進行骨道的定位，并且根據編織好的肌腱直徑建立骨道。
　　汪教授采用目前最先進的解剖雙束重建技術，在股骨和脛骨各鉆兩個隧道（見圖股骨AM隧道、股骨PL隧道、脛骨隧道1、脛骨隧道2）。這一步非常重要，它將決定著重建的韌帶在關節腔內是否能夠起到穩定膝關節作用，對醫生的技術水平和經驗要求非常高。
　　第三步即是沿骨道引入編制好的重建移植物，以均勻的力度將重建移植物引入骨道后（見圖引入移植物），移植物股骨端將由預先安裝好的鈕扣鋼板固定在股骨表面，在進行重建移植物的膝關節內反復預張后，用可吸收的擠壓螺釘將移植物脛骨端固定在脛骨表面，多余的部分可用門型釘固定在脛骨表面以加固（見圖固定移植物）。
　　后膝關節兩側的切口各縫合一針，小腿上段的縱行切口縫合3針，手術結束。
　　整個手術僅一個小時左右，手術過程非常順利。
　　術后第二天，小楊感覺膝部的癥狀明顯減輕，2天后就出院了。
　　他按照汪教授制定的計劃在專門的支具輔助下進行康復訓練。4個月后，小楊來門診復查時，告訴汪教授自己已經基本痊愈，膝關節的乏力癥狀消失，已經可以進行慢跑等體育鍛煉，日常的工作與生活已經完全不受影響。
　　前交叉韌帶損傷能預防嗎？
　　手術再成功，畢竟也是一種損傷；重建的韌帶再好，也沒有爹娘給的好。汪教授經常提醒患者，在日常生活中，尤其是運動中，要盡量避免非接觸性的膝關節扭傷。前交叉韌帶非接觸性損傷主要原因：①單腿落地，全足著地固定住了小腿的脛骨。②膝關節小角度屈曲接近伸直位。③膝關節發生外翻。④ 股四頭肌發力時，腘繩肌（主要是股二頭肌）未發生有效對抗，致使脛骨過度前移。
　　目前認為以下措施有助于預防前交叉韌帶損傷：①運動前要充分的熱身；②訓練運動員在落地時必須有足夠的前足支撐時間，大于40ms，這樣脛骨會在“可能致傷時間內”隨股骨移動，避免過度旋轉和過度前移。③訓練運動員相對大屈膝角度著地，并控制外翻。④訓練運動員的腘繩肌（主要是股二頭肌）力量，使之與股四頭肌有效對抗。
　　汪滋民，上海長海醫院骨科主任助理，關節外科副主任，副主任醫師，副教授，醫學博士，研究生導師。從事關節外科和運動醫學10余年，擅長關節鏡和運動損傷的微創治療，小切口人工關節置換術，膝關節單髁置換術等。在肩袖損傷、肩周炎、肩關節不穩定的關節鏡微創治療和膝關節損傷韌帶重建方面開展多項技術創新。還擅長關節鏡微創治療肘關節僵直、骨關節炎、類風濕性關節炎、網球肘；踝關節撞擊征和滑膜炎、創傷性關節炎；股骨髖臼撞擊征、早期股骨頭壞死、髖關節滑膜軟骨瘤等。專家門診時間：周二上午；周三全天。個人網頁：wangzimin.haodf.co