一口硬饅頭 食道遭創(chuàng)傷

　　傍晚的急診室歷來都是忙碌的。王醫(yī)生剛處理完一個哮喘患者，又被護士叫到診室：“來了個餐后胸痛的，痛得很厲害。”
　　在分診臺，一位二十歲出頭的小伙子，在不停地呻吟，幾個同伴陪在一旁。
　　“哪里不舒服？”
　　“估計食管出問題了，吃干饅頭后才這樣的。”陪伴的小伙子搶先答到。
　　事情是這樣的：病人小朱和幾個同事晚上在一家餐館就餐，幾個人點了熱菜、涼菜和一個香菜湯，喝湯時，小朱突然覺得有一香菜葉沒有咽下去，似掛在喉嚨處，難受極了。他趕緊再喝一口湯，咕隆一聲，湯下去了，菜葉好像還在原處；又吃一大口菜，希望能把菜葉帶下去，菜咽下去了，可菜葉好像還在原處。
　　小朱張大嘴，讓同事幫忙看看菜葉掛在哪里，同事對著燈光，看了半天，也沒看見菜葉。
　　“吃硬東西，把它壓下去，小時候在老家，嗓子里掛東西，都是用這個法，很好用。”一同事提議，并主動和服務員商量找能吃的硬食物。
　　過了一會，服務員從后廚拿來一個放了幾天的干饅頭：“這個行嗎？”
　　小朱接過干饅頭，捏一捏，“挺硬的，估計行！”就咬了一大口。急于解決問題的小朱，硬生生地想把干饅頭直接吞下去，他覺得干饅頭在沿食道向下走，像用刀劃食道一樣，隨即后背開始劇痛，接著吐了兩口鮮血。
　　大家感覺大事不妙，趕緊把小朱送來醫(yī)院。
　　聽完敘述，王醫(yī)生迅速讓病人平臥，給他做了詳細的體格檢查，并讓護士給小朱輸止血藥和抑制胃液分泌的藥物。
　　約一個半小時后，小朱被送到消化內窺鏡中心。胃鏡檢查發(fā)現，他的食道上中段有一縱形的長達5cm的裂口，深達肌層，但沒有完全貫通。小朱被送往病房繼續(xù)治療。住院期間，小朱的病情未再反復，一周后復查胃鏡，劃傷的區(qū)域已明顯愈合，兩周后痊愈出院。
　　后來小朱被告知，他非常幸運，食道只是劃傷，沒有完全貫通，否則就診斷為食道破裂，那就很麻煩了，容易發(fā)生縱膈炎癥，常需手術治療，死亡率很高。
　　專家點評：
　　食管損傷常由于器械或異物（魚刺、雞骨頭等）引起食管破裂，甚至穿孔。一般腸道結構中的漿膜和黏膜下層含有抗張力的膠原和彈力纖維，但食管因沒有漿膜層，使之更易于損傷。食管的頸段后壁黏膜被覆一層很薄的纖維膜，中段僅被右側胸膜覆蓋，下段被左側胸膜覆蓋，周圍沒有軟組織支持，加上正常胸腔內壓力低于大氣壓，使食管易于發(fā)生損傷。
　　由于食管解剖位置特殊，所以可以因多種不同的因素導致損傷，如不及時處理，幾乎毫無例外地發(fā)生急性縱隔炎、食管胸膜瘺。盡管近年來胸外科取得了許多進展，采用了廣譜抗生素和較好的營養(yǎng)支持，使這類疾病的治療結果有了許多改善，但食管損傷的死亡率仍居高不下，故應重視食管損傷。
　　哪個部位易受傷
　　食管損傷和穿孔的部位主要是環(huán)咽肌和咽括約肌連接處的頸部食管，約50%的食管穿孔發(fā)生在環(huán)咽部Lannier's三角。這個三角由咽括約肌和在頸椎5、6水平的環(huán)咽肌構成，當有頸骨刺和頸部過伸時，極易被損傷發(fā)生穿孔。
　　第二個易引起食管損傷的部位為上段食管。這個部位相對狹窄，部分同肺門、主動脈弓及左主支氣管固定在一起。
　　其他易于損傷的部位是食管的遠端與胃連接處，還有梗阻病變的近段、食管癌延伸的部位以及進行檢查或擴張的部位。
　　頸部或胸骨后劇烈疼痛
　　不同原因引起食管損傷的癥狀和體征不同；而穿孔的部位、大小不同，穿孔后距離就診的時間不同，其臨床表現也有不同。
　　但不管哪種情況，約90%～97%的病人有頸部或胸骨后劇烈疼痛，伴吞咽時加重，31%有呼吸困難、心率增快、血壓下降，甚至出現休克。幾乎均有縱隔或下頸部皮下氣腫，后期為縱隔膿腫或膿氣胸。87%～90%以上的病例有發(fā)熱、白細胞計數增高。
　　食管穿孔后口腔含有的大量細菌隨唾液咽下，酸度很強的胃液、胃內容物在胸腔負壓的作用下，較易經過穿孔的部位流入縱膈，導致縱膈的感染和消化液的腐蝕，并可穿破縱隔胸膜進入胸腔，引起胸腔內化膿性炎癥。
　　嘔吐、胸痛、皮下氣腫很典型
　　食管穿孔后的并發(fā)癥和死亡率同從發(fā)病到診斷這段時間有明顯關系，因此早期迅速做出食管穿孔的診斷是非常重要的。對所有行食管內器械操作后出現頸部、胸部或腹部疼痛的病人，都要想到發(fā)生食管穿孔的可能性。有Mackler's三聯征即嘔吐、下胸痛、下頸部皮下氣腫時更應迅速懷疑有食管穿孔的可能，并應做進一步檢查。胸部創(chuàng)傷，特別是食管附近有創(chuàng)傷的病人，應常規(guī)檢查是否有食管損傷。
　　食管穿孔有時癥狀體征不典型，立即做出診斷常較困難，需借助其他輔助檢查手段以明確診斷。如纖維胃鏡鏡檢查，它對胸部創(chuàng)傷、異物引起的食管損傷有重要診斷價值，可直接看到食管損傷的情況，并能提供準確的定位，了解污染的情況。
　　食管穿孔病人由于唾液、胃液和大量消化液進入胸腔，在做診斷性胸腔穿刺時，抽得胸腔液體的pH低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一項簡單而有診斷意義的方法。在懷疑有食管損傷的病例口服小量亞甲藍后可見胸腔穿刺引流液中有藍色，同樣有助于診斷。
　　現場急救處理
　　禁食：在懷疑有食管損傷時，應立即停止經口進食、進水，并告訴病人盡可能地減少吞咽動作，立即送大醫(yī)院急診。事實上要求病人絕對不做吞咽動作是可能的。
　　廣譜抗生素：食管穿孔后引起的主要病理是食管周圍組織的炎癥感染，如縱隔炎、胸膜炎或腹膜炎，因此一旦懷疑有食管損傷應早期選用廣譜有效抗生素。
　　有條件的地方要先維持營養(yǎng)和水、電解質平