淺析醫療損害責任

　　摘要：醫療損害責任現如今是一個熱門話題，它包括醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任和醫療產品損害責任這三種類型。醫療損害責任的歸責原則有過錯責任原則、過錯推定原則和無過錯責任原則。其構成要件包括損害事實、過錯以及過失行為與損害事實之間的因果關系。
　　關鍵詞：醫療損害責任；歸責原則；構成要件
　　近幾年來，我國法院受理的醫療事故民事賠償案件飛速增長，一些較有影響的醫療賠償案例，如死嬰門事件和八毛門事件，見諸報端后引起了社會的強烈反響，更進一步激化我國醫患雙方的矛盾，增強醫患雙方的不信任感，在這種社會背景下，亟需相關的法律法規來規范我國醫療機構和醫務人員的行為，保護患者作為弱勢群體的利益，緩和醫患雙方的矛盾，維護社會的正常秩序。我國新頒布的《侵權責任法》第54條至64條全面規定了醫療損害責任，明晰了醫療損害責任的類型，就醫療損害責任的原則等問題做出了明確的規定。
　　一、醫療損害責任的類型
　　醫療損害責任可以分為三種類型：醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任和醫療產品損害責任。
　　第一，醫療技術損害責任。指醫療機構及其醫務人員在醫療活動過程中，沒有盡到或沒有最大程度地盡到醫療技術上高度注意的義務，具有違背當時醫療水平的技術過失和造成患者人身損害的醫療損害責任。《侵權責任法》第54條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”第57條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”《侵權責任法》第58條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：一是違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”以上三條是侵權責任法對醫療技術損害責任的規定。
　　第二，醫療倫理損害責任。它主要是由醫療機構及其醫務人員違反醫療良知和倫理義務上造成患者的權益損害所引發的。而醫療倫理過失是指醫療機構及其醫務人員從事醫療行為過程中，有違反醫療職業良知或醫療倫理應遵守的告知、保密等法定義務上的疏忽和懈怠。《侵權責任法》第55條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不易向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務的，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”《侵權責任法》第62條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經7236c8ce898060753ac84b3a6053d4de患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”
　　第三，醫療產品損害責任。是指醫療機構在醫療過程中由于使用了有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫療器械、血液及其制品等醫療產品，而造成了患者人身損害，醫療機構或者醫療產品生產者、銷售者因此應該承擔的醫療損害賠償責任。《侵權責任法》第59條規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。”
　　二、醫療損害責任的歸責原則
　　第一，醫療技術損害責任適用于過錯責任原則。此原則是指以醫療機構及其醫務人員的過失過錯為承擔醫療技術損害責任的依據辦法。《侵權責任法》明確規定了醫療技術損害責任適用過錯責任原則以確定侵權責任。在確定證明責任上，采取一般舉證責任規則，即為“誰主張，誰舉證”。所以，受害患者必須對醫務人員的違法行為、損害事實、因果關系和醫療過失等方面承擔相應的舉證責任。醫療技術損害責任的分擔形式為替代責任，即為醫療機構對醫務人員的損害承擔相應責任，受害患者一方應該直接向醫療機構提出請求賠償。醫療機構承擔了侵權責任之后可以向有醫療過錯的醫務人員追償，要求他們賠償自己因承擔相應賠償責任而造成的相對損失。
　　第二，醫療倫理損害責任適用于過錯推定責任原則。過錯推定責任原則即只要患者證明自己的損失和醫療行為的違法性以及違法行為與損害結果之間的因果關系，就推定醫療機構及其醫務人員具有過錯，除非醫療機構及醫務人員能舉出相反的證據證明自己不存在醫療過錯。在醫療過程中，醫療機構及其醫務人員需要遵循一定程度上的醫療倫理道德，如果違反了該倫理致使患者遭受損害，醫療機構及其醫務人員同樣需要承擔損害賠償責任。對此，楊立新教授認為，“應當借鑒法國醫療倫理過錯的概念，確定醫療倫理損害責任實行過錯推定原則，直接推定醫療機構的過失，除非醫療機構能夠證明自己的醫療行為沒有過失，否則應當就其醫療倫理過錯造成的損害（包括人身損害和精神損害）承擔賠償責任。”
　　第三，醫療產品損害責任主要適用無過失責任原則。無過錯責任適用于損害后果的發生為不可歸責于雙方當事人所導致的場合。適用無過錯責任原則的前提是任何一方當事人在主觀上并不存在故意或過失。《侵權責任法》第59條規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。”因此，損害賠償責任的構成要件不要求有過失，只需具備違法行為、人身損害事實和行為與損害之間有因果關系這三個要件，即構成侵權責任。
　　三、醫療損害責任的構成要件
　　（一）醫療損害責任的主體
　　就一般情況而言，侵權行為主體和侵權責任主體往往是一致的，但在特殊情況下，侵權行為主體與侵權責任主體也會兩相分離。醫療損害責任的主體也可以劃分為行為主體和責任主體。
　　1.醫療損害責任的行為主體。醫療損害責任的行為主體是在醫療活動中，直接實施醫療行為的行為人，即醫療機構的醫護人員，具體包括醫師和其他醫務人員。依照《執業醫師法》第二條的規定，醫師包括執業醫師和執業助理醫師，是指依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經注冊在醫療、預防、保健機構中執業的專業醫務人員。尚未取得執業醫師或者執業助理醫師資格，經注冊在村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生，也視為醫務人員。依照《執業醫師法》第三十條的規定，執業助理醫師應當在執業醫師的指導下，在醫療、預防、保健機構中按照其執業類別執業。執業助理醫師獨立從事臨床活動，也屬于醫務人員，發生醫療中的人身損害事故，構成醫療損害責任。對于不具有醫務人員資格卻實施醫療行為的人員而言，由于其主體不適合，因此不能將其作為醫療損害責任的行為主體，若在非法行醫的過程中發生了損害，該行為人除了需要承擔行政責任和刑事責任之外，還應當承擔一般性的侵權責任。另外，對于取得醫師資格但未經執業注冊的人員私自開設家庭接生造成孕婦及新生兒死亡的有關人員，盡管其具有醫師資格，但由于其未經執業注冊，仍應視為非法行醫，造成醫療損害的，也應當按照一般侵權行為處理。對于未取得醫師資格的醫學專業畢業生（包括本科生、研究生、博士生以及畢業第一年的醫學生），應當區分情況，違反規定擅自在醫療機構中獨立從事臨床工作的，不屬于非法行醫，可以構成醫務人員，成為醫療損害責任的行為主體。
　　2.醫療損害責任的責任主體。醫療損害責任的責任主體必須為合法的醫療機構，其他主體不構成醫療侵權責任。依照1994年2月26日國務院《醫療機構管理條例》第2條規定：醫療機構應當是從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等機構。除此之外，不屬于醫療機構。
　　（二）醫療損害責任的損害事實
　　侵權法體系中的損害事實，又稱損害后果，是指由于侵權行為而導致的一種不利、負面的結果或者狀態。“醫療事故的損害后果是指醫療機構違反義務的行為給病人造成的不利后果。違法的醫療行為造成的損害后果從內容上可分為財產上的損害后果與非財產上的損害后果。在醫療事故民事責任中，財產上的損害后果主要是指因醫療過失造成醫療事故而使病人醫療費用的增加，或導致其他可以用金錢進行計算的損失；非財產上的損害后果，則通常不伴有財產上的確定損失，它既包括對他人身體健康所致的非財產上的損害，如使他人致殘，也包括侵犯他人權利而造成他人精神上的痛苦。”人身損害和精神損害等非財產性損害是表征，而財產損害是結果，即因為患者受到人身損害和精神損害之后，還需要花費一定的金錢進一步診療，所以人身損害和精神損害的結果往往表現為財產上的損失。不過，患者遭遇的人身損害和精神損害的某些方面，是金錢賠償所無法彌補的。
　　（三）醫療損害責任中的主觀上的過錯
　　法學理論上，過錯可被劃分為故意和過失。醫療損害責任的主觀上的過錯表現為行為人在診療護理等醫療行為中的過失。醫療過失的判斷標準是醫務人員是否盡到了法定的“注意義務”。醫務人員的法定注意義務指在診療過程中應該盡到合理的、稱職的執業者在相同或類似情形下的所具備的醫療技能，履行相同的照護義務，否則，醫療行為就具有可責難性，被視為（推定）有過失。《侵權責任法》第58條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：一是違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”
　　（四）過失行為與損害事實之間的因果關系
　　醫療損害賠償責任中的因果關系指的是存在于醫療違法行為與醫療損害后果之間的引起與被引起的關系。因果關系不僅是承擔責任的前提，還是確定承擔責任比例和賠償數額的重要因素。我國理論界存在著必然因果關系說、相當因果關系說、一元論和二元論。必然因果關系說認為，只有當醫務人員非法的醫療行為與患者的損害之間具有必然的關聯性時，才認為醫療行為與患者的損害結果具有法律上的因果關系。相當因果關系說認為，如果醫務人員的非法醫療行為增加了患者損害結果產生的可能性，即認為兩者之間有因果關系。一元論主張，醫療侵權行為與患者的損害后果之間具有必然性。二元論主張，在認定某項加害行為與損害后果之間是否存在因果關系時，應首先認定二者在事實上是否存在因果關系，如果確實在事實上具有因果關系，再認定法律上是否存在因果關系。
　　筆者認為相當因果關系說較為合理。由于醫療行業具有高技術、高風險的特點，醫療損害賠償糾紛中的因果關系也有其特殊性。醫療過程中，醫生的醫療行為、醫療器械和藥品、患者的病情、第三者的行為等都可能成為導致損害后果發生的原因，因而直接將責任歸咎于醫護人員身上是不公平的。而相當因果關系說認為，如果某項事件與損害之間具有相當因果關系，則必須具備以下兩個條件：一是該事件是損害發生所必不可少的條件，即條件關系；二是該事件實質上增加了損害發生的客觀可能性，即相當性原則。相當因果關系說不要求法官對每一個案件均脫離一般人的知識經驗和認識水平，去追求所謂客觀、本質的必然聯系，只要求判明原因事實與損害結果之間在通常情形下存在的可能性。在醫療損害賠償案件中，采用相當因果關系說比較合理，這也是由醫療行為的特殊性所決定的。
　　參考文獻：
　　1.楊立新.中華人民共和國侵權責任法精解[M].知識產權