三大模式探路大病醫(yī)保

　　2002 年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施。2007 年，我國又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然全民醫(yī)保的基本框架已經(jīng)建立，基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，參保率超過95%，但是，看病難、看病貴的問題仍然沒有得到根本的解決。
　　根據(jù)國泰君安的統(tǒng)計(jì)，我國覆蓋8.3 億人的新農(nóng)合和2.2 億人的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，最高的報(bào)銷額度僅為3 萬—10 萬元。大病仍可威脅著家庭經(jīng)濟(jì)，這依然是醫(yī)保制度的短板。
　　2012 年8 月出臺(tái)的大病醫(yī)保新政，瞄準(zhǔn)新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民群體，要求針對(duì)一些特別貴的大病，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，且實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。不過，這一新政如何兼顧公共服務(wù)與商業(yè)權(quán)益，仍有待實(shí)施效果的檢驗(yàn)。
　　在此之前，我國部分城市已經(jīng)開始探索大病醫(yī)保的商業(yè)模式，并形成了三大模式，可為新政作鑒。
　　模式一 全盤委托商業(yè)機(jī)構(gòu)辦理
　　代表地區(qū)：河南洛陽
　　洛陽模式：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。
　　2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。
　　經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型
　　實(shí)施時(shí)間：2004年
　　模式二 社保基金團(tuán)購
　　方法一：組織當(dāng)?shù)厝罕娮园l(fā)出資。
　　代表地區(qū)：江蘇江陰、云南楚雄
　　江陰模式：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。
　　2001年11月，太平洋保險(xiǎn)承保江陰市70 萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。
　　2011年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+ 按病種付費(fèi)+ 微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而承擔(dān)了與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面的重要職責(zé)；還著手建立了對(duì)過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。
　　經(jīng)營公司：太平洋保險(xiǎn) 類型：保險(xiǎn)合同型
　　實(shí)施時(shí)間：2001年
　　方法二：利用醫(yī)保基金的結(jié)余部分進(jìn)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)的購買。
　　代表地區(qū)：江蘇太倉、廣東湛江、湖北襄陽
　　太倉模式：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。
　　2011年，太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。
　　經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型
　　實(shí)施時(shí)間：2011年
　　湛江模式：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。
　　2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。
　　經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型
　　實(shí)施時(shí)間：2007 年
　　襄陽模式：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。
　　2009年，襄陽通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。
　　經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險(xiǎn)合同型
　　實(shí)施時(shí)間：2009 年
　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢：
　　1. 能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。
　　2. 可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。
　　3. 利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。
　　模式三 政府財(cái)政劃撥資金
　　代表地區(qū)：云南玉溪
　　玉溪模式：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。
　　2010年，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。
　　2011年1月，為全市176 萬參合農(nóng)民人均增資100 元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。
　　類型：政府主導(dǎo)型
　　實(shí)施時(shí)間：2011年
　　大病醫(yī)保新政
　　籌資標(biāo)準(zhǔn)
　　各地結(jié)合自身情況，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)
　　保障對(duì)象
　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，共10.32 億人
　　承辦方式
　　政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦
　　資金來源
　　從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金、新農(nóng)合資金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)金。統(tǒng)籌層次和范圍：市（地）級(jí)統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策
　　保障水平
　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷，實(shí)際支付比例不低于5