腹腔鏡袖狀胃切除術治療重度肥胖癥的臨床療效

雒洪志 陳 宏 梁 義 吳影翠 陳滿彩 馮春在 周仕海 鄧慶炎

（廣東省中山市人民醫院普外三科，中山 528400）

目前，肥胖癥患者在中國正逐年增加，由肥胖引發的高血壓、糖尿病、冠心病等正日益危害著人們的健康［1，2］。由于腹腔鏡手術技巧的提高，腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療重度肥胖癥逐步得到大家的認可。本文總結我院2008年8月～2011年5月腹腔鏡袖狀胃切除術30例，探討其對重度肥胖癥的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男12例，女18例。年齡20～47歲，平均32歲。按腹腔鏡肥胖外科臨床應用指南（2008 年版）［3］，BMI＞35 為重度肥胖。本組 BMI 35～42，平均 35.2。體重 95～ 135 kg，平均 124.3 kg。超重體重25～60 kg，平均48.2 kg。術前行空腹血糖、血脂、顱腦MRI、腹部CT、甲狀腺功能測定、尿17－羥皮質類固醇等檢查，排除垂體瘤、胰島素瘤、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征等疾病所致繼發性肥胖。術前均接受本院減重治療中心專家咨詢委員會評估，告知相關手術風險，經我院倫理委員會討論后手術。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，頭高足低“大”字位，五孔法。臍下10 mm穿刺孔為觀察孔，右鎖骨中線臍上5～6 cm處及劍突下偏右穿刺孔為主操作孔，左鎖骨中線臍上及左腋前線肋緣下穿刺孔為輔操作孔。術者立于患者左側，扶鏡者位于兩腿之間，助手和器械護士位于患者右側。需要時術者與助手或扶鏡者可交換位置。

首先在腹腔鏡下顯露賁門，使用超聲刀由胃竇部開始離斷胃結腸韌帶（圖1），游離胃底，LigaSure切斷胃脾韌帶、胃膈韌帶，離斷胃短血管，游離賁門至希氏角（圖2），術中由內鏡醫師操作電子胃鏡作指引，胃鏡緊貼胃小彎側，距幽門約5 cm處使用Endo-GIA緊貼胃鏡沿胃大彎側行袖狀胃切除，直至希氏角（圖3），殘端使用3-0薇喬線連續漿肌層縫合加固，防止出血和漏（圖4）。再次檢查縫合滿意，確切止血，清理術野，放置腹腔引流管，結束手術。

圖1 離斷胃結腸韌帶

圖2 顯露希氏角

圖3 管狀胃切除

圖4 漿肌層縫合加固

1.3 隨訪內容

隨訪1年，術后指導患者飲食，營養科評估營養狀況，記錄患者術前及術后體重、BMI的變化情況及超重體重下降百分比（excess weight loss，EWL％）（減重體重/超重體重）；術后胃腸道功能恢復后行消化道造影，術后1個月行胃鏡檢查，記錄吞咽困難、嘔吐、腹瀉、腹部不適等的發生率。

1.4 療效判定

根據 Reinhold等［4］的標準：無效，EWL％ ＜25％；有效，EWL％≥25％；效果良好，EWL％≥50％；效果極佳，EWL％≥75％。

1.5 統計學處理

2 結果

30例手術時間100～160 min，平均120 min，無術中并發癥及中轉開腹。術后消化道造影顯示殘胃體積約15～30 ml，術后1個月胃鏡檢查吻合口均通暢。術后2周發生吞咽困難4例（13％），改為流質飲食2個月后糾正；術后1周出現嘔吐1例（3％），消化道造影提示賁門口炎性狹窄，經內鏡下球囊擴張，癥狀消失；術后1個月出現腹瀉1例（3％），經營養科營養師指導改變糖類、蛋白質、脂肪、微量元素等營養素的配方，癥狀改善；術后2個月出現腹脹、隱痛等腹部不適5例（17％），經對癥處理，基本緩解。

術后1、6、12個月BMI較術前均明顯降低（P＜0.05）（表1）。術后1年根據Reinhold等制定的標準，效果極佳24例（80％）（EWL％76％～90％），良好6例（20％）（EWL％55％～73％）。

表1 手術前后體重指數的比較（n=30）

3 討論

對于肥胖癥患者而言，內科減肥治療不甚理想；我國于2004年開展腹腔鏡減肥手術［5］。減肥手術的適應證包括［6］：①BMI≥35及合并一個或一個以上肥胖相關疾病（如高血壓、糖尿病、骨關節病等）；②排除內科代謝性疾病；③心理評估沒有行為障礙；④至少6個月的保守治療效果不明顯。目前比較經典的全身減肥腹腔鏡手術包括胃旁路手術［7，8］、胃束帶手術和胃縮小手術3種，其他的如腹腔鏡小腸旁路手術、胃間隔捆扎手術等因為種種缺點在臨床漸趨淘汰。LSG屬于胃縮小手術。對于單純性肥胖癥患者，王存川等［9］認為LSG是不錯的選擇。

肥胖患者手術風險大，麻醉中氣管插管困難，不宜采用過大的潮氣量［10］，麻醉師術中協助內鏡醫師操作電子胃鏡作指引亦對麻醉提出較高要求。本組30例LSG，均無術中并發癥及中轉開腹，表明該術式安全可靠。術中最大的困難是希氏角的暴露和剩余的袖狀胃容積大小，我們的經驗是，在暴露希氏角時必須充分離斷胃周圍韌帶，術中術者和助手位置互換利于操作。本組術后1個月BMI即較術前明顯降低，總的治療有效率100％（30/30），其中效果極佳80％（24/30），表明該術式療效確切。吞咽困難和嘔吐，可能與術后瘢痕形成及賁門移位有關［11］。

雖然目前研究已證實LSG對單純性肥胖癥取得較好的療效，但其長期療效有待大宗病例長期隨訪研究證實。

1 Dorner TE，Rieder A.Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases.Int JCardiol，2012，155（1）：56－65.

2 Kootte RS，Vrieze A，Holleman F，et al.The therapeutic potential of manipulating gutmicrobiota in obesity and type 2 diabetesmellitus.Diabetes Obes Metab，2012，14（2）：112－120.

3 美國胃腸內鏡外科醫師學會.腹腔鏡肥胖外科臨床應用指南（2008 年版）.中華胃腸外科雜志，2012，15（5）：85－87.

4 Reinhold RB.Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass.Surg Gynecol Obstet，1982，155（3）：385－394.

5 王存川，楊景哥，陳 鋆，等.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術治療肥胖癥.中華外科雜志，2007，45（5）：356－368.

6 杜德曉，宮 軻.減肥手術對肥胖并發疾病的治療.中國微創外科雜志，2009，9（2）：168－170.

7 伍漢強，王存川.腹腔鏡胃旁路手術治療2型糖尿病的現狀與存在的問題.中國微創外科雜志，2012，12（5）：458－462.

8 郭紹紅.微創手術治療肥胖及糖尿病進展.中國微創外科雜志，2011，11（2）：109－112.

9 王存川，楊景哥，陳 鋆，等.腹腔鏡袖狀胃縮小術治療單純性肥胖癥1例報告.中國微創外科雜志，2008，8（1）：86－87.

10 關 雷，李 群.肥胖患者行腹腔鏡手術3種通氣模式的比較.中國微創外科雜志，2007，7（5）：444－446.

11 Hady HR，Dadan J，Luba M.The influence of laparoscopic sleeve gastrectomy on metabolic syndrome parameters in obese patients in own material.Obes Surg，2012，22（1）：13－22.