電視胸腔鏡與開胸手術治療外傷性血氣胸的比較

俞曉軍 姜正科 鄭武俊 馮 侃 陸 勇

（浙江省富陽市人民醫院胸外科，富陽 311400）

外傷性血氣胸為胸部外傷的嚴重并發癥，處理不及時?？晌＜吧鹘y開胸手術探查創傷較大，對患者預后產生較大的負面影響。本文回顧分析我科2007年8月～2011年8月56例外傷性血氣胸的臨床資料，21例采用VATS（VATS組，n=21），35例采用開胸手術（開胸組，n=35），并進行比較，探討VATS的臨床應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組患者一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

病例選擇標準：①胸部外傷患者，經CT證實中等量或以上胸腔積液，伴或不伴氣胸；或經穿刺引流1次排血量＞1000 m l、連續觀察每小時引流量＞200 ml/h，持續3 h或以上；②血流動力學狀態及生命體征平穩，或雖血壓偏低但對晶體輸液反應良好；③排除合并心臟大血管損傷出血者，合并腹部聯合傷需要腹部手術探查者，休克患者經補液血壓不能維持者。2008年11月以前19例均開胸手術，一般女性患者及日間急診選擇VATS，是否選擇VATS視手術室器械條件而定。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）性別 部位 合并氣胸 肺壓縮程度 合并骨折男 女 左 右 單側 雙側＜30％30％～50％＞50％四肢 肋骨 二者均有VATS組（n=21）35.9±3.3 14 7 12 9 15 3 6 7 5 1 17 3開胸組（n=35） 37.1±3.2 22 13 19 16 21 5 9 10 7 4 26 5 t（χ2）值 t=－1.343 χ2=0.083 χ2=0.043 χ2=1.067 χ2=1.027 χ2=0.729 P值0.185 0.773 0.835 0.587 0.795 0.694

1.2 方法

①VATS組：采用全麻，雙腔氣管插管，健側臥位，患側上臂懸吊，術中行單肺通氣。于腋中線第6或7肋間做10 mm皮膚切口，置入專用10 mm trocar，作為胸腔鏡觀察孔；同時盡快吸凈血凝塊及積血，觀察胸內損傷部位及出血情況，決定是否需要開胸手術。分別于腋前線第3肋間和腋后線第5肋間做10 mm皮膚切口，作為操作孔，三孔成一倒置等邊三角形。2個操作孔根據患者體形可做適當調整，可選擇受傷部位附近，或直接選擇皮膚創口作為操作孔。肋間血管或胸廓內動脈出血，可電凝止血或者直接縫扎止血，亦可用鈦夾夾閉血管止血，有時貼近脊柱旁較多滲血，可用止血海綿給予肋間填塞壓迫止血。肺葉裂傷可予prolene線縫合，肺葉裂傷深且貼近邊緣，或有穿透性損傷，Endo-GIA切除嚴重損毀的肺組織。存在膈肌損傷或出血時，首現縫扎或鈦夾夾閉控制出血，膈肌破裂時，應擴大膈肌裂口，注意是否存在腹腔臟器損傷。膈肌破口需用7號或10號線給予間斷褥式縫合。心包有裂傷時，需要適當擴大心包裂口，查看心臟表面情況，同時給予開窗引流。術末溫水沖洗胸腔，鼓肺檢查是否漏氣及出血。術畢于觀察孔放置引流管。②開胸組：采用全麻，單腔氣管插管，健側臥位。標準后外側或前外側切口，第4或5肋間進胸，探查胸腔，清除凝血塊和積血，處理原則同VATS組。術畢放置引流管。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后疼痛（采用0～10分疼痛數字量表評價）、術后引流時間、術后引流量、住院時間、并發癥、術后第1、3、5天血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度。

2 結果

VATS組無死亡病例；開胸組1例血流動力學難以穩定最終致DIC，術后第4天死于多器官功能衰竭，1例術后2周出現嚴重肺部感染而死亡。開胸組術后肺部感染7例，肺不張4例，切口感染1例，再次手術止血1例；VATS組術后肺部感染4例，肺不張3例，2組并發癥發生率上無統計學差異（表2）。VATS組在手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后引流時間及引流量、住院時間方面均優于開胸組（P＜0.05），見表2，表明 VATS患者的恢復情況優于開胸手術者。2組CRP術后第1、3、5天存在顯著差異（P＜0.05），見表3，表明 VATS組患者的創傷程度要明顯低于開胸組者。51例（VATS組18例，開胸組33例）隨訪3～30個月，（13.6±1.2）月，恢復良好。

表2 2組患者術中、術后情況比較（±s）

表2 2組患者術中、術后情況比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）胸管引流量（ml）胸管引流時間（d）住院時間（d）術后疼痛評分（分）并發癥VATS 組（n=21） 95±15 230±95 380±150 2.5±0.5 12.5±3.0 4.5±0.5 7開胸組（n=35） 133±25 426±150 510±213 4.5±1.0 16.5±5.5 7.5±0.5 13 t（χ2）值 t=－6.304 t=－5.366 t=－2.452 t=－8.526 t=－3.063 t=－21.737 χ2=0.083 P值0.000 0.000 0.017 0.000 0.003 0.000 0.773

表3 2組患者術后血清CRP濃度比較 mg/L

3 討論

外傷性血氣胸可由多種不同創傷引起，常與其他胸部損傷同時存在，多數是由于肋間血管和胸廓內動脈損傷、胸壁損傷、膈肌破裂、肺組織裂傷或心臟損傷所致，有些合并兩處以上損傷，其中又以銳器傷致開放性血氣胸為多見［1］。血胸的診斷一般較容易，創傷患者發現胸部叩診濁音時，應高度懷疑血胸可能，在腋中線第6間做診斷性穿刺，抽出血液即可做出診斷。病人情況允許時行胸部X線或CT檢查，可進一步判斷血胸或血氣胸的嚴重程度。由于胸內出血具有2種特性：一是胸腔內在吸氣時為負壓，加之胸壁和肺的不斷運動，出血不易停止且不易凝固；另一方面，肺部損傷出血，由于肺循環壓力較低，出血量較體循環血管出血少。胸腔是封閉體腔，氣胸或胸腔積血升高等原因造成胸內壓增高時，不嚴重的出血又?？勺孕型Ｖ埂Ｒ虼?，對外傷性血氣胸的手術探查指征需要很好掌握。目前，多數認為下列情況需要手術探查：①血胸引流一次排出量＞1000 ml；②連續引流量＞200 ml/h，持續3 h或以上；③經過補液、輸血血壓仍持續下降或血紅蛋白仍持續降低。

處理外傷性血氣胸的傳統方法是胸壁清創縫合聯合胸腔閉式引流，觀察引流量和生命體征，有上述手術探查指征時行開胸探查。但傳統情況下存在一定的矛盾，一方面被動盲目的等待觀察會造成更多的失血，甚至延誤手術時機，危機患者生命；另一方面，傳統開胸手術因創傷較大，并發癥多而嚴重，過度的強調開胸手術也會增加患者的痛苦及創傷［2］。

VATS不切除或切斷肋骨，胸廓完整性和呼吸肌不受破壞，具有創傷小、切口美觀、術后疼痛輕、恢復快、對肺功能影響小等優點。本研究2組術后CRP在術后第1天達到峰值，之后逐漸下降，VATS組與開胸組相比，CRP明顯降低（P＜0.05）。CRP作為反應組織損傷嚴重度的一個敏感指標，充分反映出VATS在微創上優越性。VATS在血氣胸的診治中，一方面可以盡快明確胸內臟器損傷情況及胸腔內出血、積血情況，爭取搶救時間，另一面又可以進行積極胸內操作，減少不必要的開胸手術。鑒于上述特點，我們認為VATS的適應證應該更加廣泛，目前，很多學者提出下列適應證：①凝固性血胸及存在纖維分隔的胸腔包裹性積液；②胸部外傷伴血氣胸引流一次排出量＞800 ml，或連續引流量＞150～200 ml/h，持續3 h或以上；③胸部外傷患者生命體征尚平穩，伴持續血胸或血氣胸（引流量＞200 ml/h或持續大量漏氣）；④雖引流量不多，但懷疑心臟、大血管損傷，行胸腔內探查；⑤懷疑有膈肌破裂或胸內異物需要取出。

VATS的麻醉要求為雙腔氣管插管，體位與傳統開胸手術基本無異，我們將患側上肢懸吊于屏風架可以更好地暴露腋下，便于器械操作。操作孔的選擇可根據患者的外傷部位和形狀做適當調整，有時可將創口作為操作孔，原則是便于操作，減少不必要的創口。術中操作我們有以下體會：①快速清除胸腔內積血和凝血塊，能第一時間了解胸腔內情況，做出快速判斷［3］。若是心臟、大血管損傷及時開胸，減少失血量，提高搶救成功率。②胸廓內動脈或肋間血管出血屬于體循環壓力高，出血量一般較多，可先用內鏡下鈦夾于出血點兩端鉗夾，可以明顯減少出血或者直接止血，使手術野更加清晰，便于進一步鉗夾或縫扎，減輕術者壓力。③肺葉裂傷出血或漏氣可prolene線縫合，肺葉裂傷深且貼近邊緣，或有穿透性損傷，可Endo-GIA切除嚴重損毀的肺組織。裂傷處位置較深或貼近重要部位時可予適當延長操作孔，直視下縫合［4，5］。④存在膈肌損傷或出血時，首現給予縫扎或鈦夾夾閉控制出血，有貫通時，應擴大膈肌裂口，注意是否存在腹腔臟器損傷。膈肌破口需用7號或10號線給予間斷褥式縫合。有心包損傷時，需要適當擴大心包裂口，查看心臟表面情況，同時給予開窗引流。⑤肋骨骨折端或貼近脊柱旁滲血較多時，可用骨臘或止血材料給予填塞，一般效果較好。⑥胸腔內的凝固血塊或異物必須清除干凈，減少胸腔內感染甚至膿胸發生機會［6］。

當然對于生命體征不穩定，嚴重休克，嚴重懷疑心臟大血管損傷或有明顯心包填塞征象者，嚴重胸腹聯合傷等多發傷［7］，胸腔鏡使用不熟練，麻醉雙腔插管不熟練等情況下VATS仍不適用，需要立即開胸搶救，以免貽誤時機。

1 Pons F，Lang Lazdunski L，de Kerangal X，et al.The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries.Eur JCardiothorac Surg，2002，22（1）：304－306.

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3 MacLeod JB，Ustin JS，Kim JT，et al.The epidemiology of traumatic hemothorax in a level I trauma center：Case for early video-assisted thoracoscopic surgery.Eur JTrauma Emergency Surg，2010，36（3）：240－246.

4 李 波，李 強，陳倫元，等.電視胸腔鏡治療進行性血胸臨床分析.四川醫學，2012，33（1）：124－125.

5 Sihoe AD，Manlulu AV，Lee TW，et al.Pre-emptive local anesthesia for needlescopic video-assisted thoracic surgery：a randomized controlled trial.Eur JCardiothorac Surg，2007，31（1）：103－108.

6 Tsunezuka Y，Oda M，Moriyama H，et al.Wound retraction system for lung resection by video-assisted mini-thoracotomy.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（1）：110－111.

7 林少霖，王 正，李 標，等.電視胸腔鏡手術處理血胸的利弊分析.中國微創外科雜志，2002，2（5）：305－306.