基本藥物制度實施后云南省某市新農合患者就醫流向變化

田磊磊 趙 鋒 楊洪偉 楊麗娟 楊 莉

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191

2.衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

3.云南省衛生廳藥政處 云南昆明 650200

2009年8月18日衛生部、國家發展和改革委員會等9部委同期發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（簡稱《實施意見》）［1］，此后，衛生部先后印發了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄（2009年版）》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關文件，其他部門也配套出臺了一系列相關措施，有力地推進了國家基本藥物制度的頂層設計和在基層醫療衛生機構的穩步實施。截至2011年10月全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團均實現了在所有政府辦基層醫療衛生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，國家基本藥物制度初步建立。［2］

建立基本藥物制度的目的就是要減輕患者就醫負擔，并且使農村患者實現“小病不出鄉，大病不出縣”的就診格局。本文通過對云南省某市新農合數據的分析，比較了新農合患者在基本藥物制度實施前后就醫流向的變化。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究所用數據來自2009年1月—2011年10月云南省某市9個縣區的新農合補償報表，該市從2010年3月起實施國家基本藥物制度。定性資料來源于對云南省基層醫療機構實地考察的錄音資料整理。

1.2 研究方法

本次研究對數據的處理包括描述性分析和統計分析兩方面。

描述性分析：采用Excel錄入數據并進行描述性分析。主要分析新農合補償患者及其所獲衛生服務的大致情況。

統計性分析：使用stata12.0進行數據統計分析，本次采用分段時間序列回歸模型，分析了2009年1月—2011年10月的連續數據中相關指標的變化情況。

對于定性資料，先將錄音整理成文本資料，之后對文本資料進行分析，得到相關證據，與數據分析結果相互驗證，以說明問題。

1.3 研究假設

本次研究使用的是新農合補償相關報表，分析以新農合補償數據為基礎，本研究意圖探究新農合患者的就醫狀況，因此首先假設新農合補償患者就醫情況的相關數據可以反映新農合患者的就醫情況。

2 結果

2.1 云南省實施國家基本藥物制度概況

云南省于2009年啟動基本藥物制度試點工作，在全省30％的政府舉辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度，基本藥物實行零差率銷售。2010年，該省在鞏固試點的基礎上，擴大覆蓋面，在全省60％以上的政府舉辦基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度，2011年，云南省初步建立國家基本藥物制度。［3］通過不斷推行各項改革，到2012年6月底，云南省已實現全省所有政府舉辦基層醫療衛生機構和村衛生室實施基本藥物制度全覆蓋［4］，同時在一定數量的縣以上醫療衛生機構實施了基本藥物制度。

2.2 衛生服務提供的描述性分析結果

2.2.1 門診補償人次及其構成變化

2009—2011年，縣級和鄉村醫療衛生機構門診補償患者人次數都在逐年增加，提示新農合患者對于醫療機構門診服務的利用情況在不斷改善。其中，2009—2010年縣級和鄉村醫療衛生機構門診補償患者人次數的增幅相差不大，但2010—2011年縣級醫療機構的增幅（109.13％）遠遠超過鄉村醫療機構（21.29％），提示2010年后新農合患者去縣級醫療機構門診就診的意愿增加。2009—2010年門診補償人次構成變化不大，而2010—2011年門診補償患者構成有較大變化，縣級門診補償人次所占比例增大（由4.44％增加到7.41％），提示2010年后新農合患者去縣級醫療機構就診的意愿增加（表1）。

定性資料也可以反映出這一變化。多家基層醫療機構的大夫抱怨實施基本藥物制度之后他們的門診就診患者有所減少，而一些縣以上醫療機構的負責人則表示他們的門診就診人次在基本藥物制度實施之后增長較明顯。某基層醫療機構工作人員說“（基本藥物制度實施后）村衛生所沒有太多的業務但是（縣里的）醫院的業務特別多。”某鄉鎮衛生院院長也提到，基本藥物制度實施后，由于種種原因，“許多患者都不愿意再來鄉鎮衛生院看病，而是去了縣里的醫院”。

2.2.2 住院補償人次及其構成變化

縣以上醫療衛生機構2009—2011年三年間前10月的住院補償人次先小幅下降（1.59％），后有大幅上升（2010—2011年上升23.86％）。總的來看，2011年比2009年上升21.91％；而鄉鎮衛生院2009—2010年下降32.41％，2010—2011年僅增長7.24％，最后2011年比2009年下降27.52％。從住院補償人次構成變化表中可以看到，鄉鎮衛生院住院補償患者人次在總的住院補償患者人次中所占比例逐年下降（表2）。

訪談資料證實了住院患者的變化情況。一位市衛生行政部門的負責人認為，在基本藥物制度實施后，當地縣級及縣以上醫療機構住院人次增長迅猛，但基層醫療機構的住院人次大幅下降。

表1 2009—2011年三年前10月份門診補償人次及其構成變化

表2 2009—2011年三年前10月份住院補償人次變化

2.3衛生服務提供的分段時間序列回歸分析結果

2.3.1 縣級和鄉村醫療機構門診補償患者人次變化

國家基本藥物制度實施前，縣級門診補償人次保持不變，而鄉村門診補償人次逐月增加（coefficient=0.0236，p＜0.001）?；舅幬镏贫葘嵤┖?，縣級醫療機構門診補償人次瞬時下降（coefficient=－0.223，p＜0.05），但逐月變化趨勢由原來的不變改為逐月增加（coefficient=0.0630，p＜0.0001），且保持原來明顯的季節起伏，這說明基本藥物制度實施后，短時間內新農合患者到縣級醫療機構就診的人次略有減少，長期來看新農合患者到縣級醫療機構就診的人次呈快速增長趨勢；鄉村醫療機構門診補償人次瞬時下降（且較前者明顯）（coefficient=－0.260，p＜0.05），但變化趨勢由原來的逐月增加改為保持不變，這說明基本藥物制度實施后短時間內新農合患者到鄉村醫療機構就診的人次大幅下降，且長期來看新農合患者到鄉村衛生院就診人次下降后基本保持不變（表3，圖1、圖2）。

表3 門診補償人次（自然對數）分段時間序列回歸結果（最簡約模型）

由縣和鄉村門診補償人次變化可以發現，每年年底（11、12月份）的時候補償人次都會有很大的增長，這可能與新農合相關政策有關。在定性訪談中，某縣主管醫保的衛生官員提及年底新農合患者人數激增的現象，認為這是由現行新農合政策“只保一年”導致的。因為現在的新農合政策是“你（參合農民）醫療本上的這些經費今年花不完明年就不能再用了，所以許多到年底參合的醫療本上還有經費的（新農合患者）就會比平時更愿意去看病”，這導致年底新農合患者就診人次激增。

圖1 2009—2011年鄉村醫療機構門診補償人次變化

圖2 2009—2011年縣級醫療機構門診補償人次變化

2.3.2 鄉鎮衛生院和縣級及以上醫療衛生機構住院補償人次變化

國家基本藥物制度實施前，鄉鎮衛生院和縣以上醫療衛生機構新農合患者的住院補償人次基本無變化。國家基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院住院補償人次瞬時水平下降（coefficient=－0.343，p＜0.001），逐月變化趨勢不變，這說明基本藥物制度的實施短時間內使得新農合患者到鄉鎮衛生院住院的人次減少，且長期來看新農合患者到鄉鎮衛生院就診人次下降后基本無變化；縣級及以上醫療衛生機構住院補償人次的瞬時水平不變、逐月變化趨勢增加（coefficient=0.0175，p＜0.001），這說明基本藥物制度的實施短時間內使得新農合患者到縣級及以上醫療機構住院的人次未發生變化，但長期來看使得新農合患者到縣級及以上醫療機構住院人次呈增加趨勢（表4，圖3、圖4）。

表4 住院補償人次（自然對數）分段時間序列回歸結果（最簡約模型）

定性資料也可以證實上述的變化。某縣衛生局官員談到，基本藥物制度實施后，當地鄉鎮衛生院的住院人次普遍明顯下降，而縣以上醫療機構的住院人次穩步上升。

圖3 2009—2011年鄉鎮衛生院住院補償人數變化

圖4 縣級及以上醫療機構住院補償人次變化

3 討論

3.1基本藥物制度實施后，新農合患者到縣級及以上醫療機構就診意愿增加，可能導致就診負擔加重

國家基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院門診人次增長緩慢，住院人次減少且長期保持穩定；縣醫療衛生機構門診和住院人次均有長期顯著增加。鄉鎮衛生院門診和住院人次所占比例分別呈下降趨勢，結合定性資料發現這可能是因為一部分新農合患者由鄉鎮衛生院向縣級及以上醫療衛生機構轉移所致。由于縣級及以上醫療機構的次均就診費用高于鄉衛生院且報銷水平普遍低于鄉衛生院，可能導致新農合患者就診經濟負擔加重。

通過分段時間序列回歸模型分析結合定性資料發現：國家基本藥物制度實施，使得新農合患者更愿意到縣級及以上醫療機構就診。這與之前的一些研究結論一致。［5-8］但是之前所做的定量研究一般僅對基本藥物制度實施前后兩個時間點的橫斷面數據進行對比，而本文在此基礎上通過分段時間序列回歸的方式對基本藥物制度實施前后一段時間內的連續數據進行分析，從而對新農合患者就診流向變化的水平和趨勢作了更詳盡的分析。

3.2 基本藥物制度實施后，基層醫療機構住院服務受到影響更為顯著

結果表明，2009—2011年，鄉鎮衛生院門診補償人次增加了32.8％，但住院補償人次減少了27.52％。分段時間序列回歸結果顯示基本藥物制度實施后鄉村醫療機構門診就診人次瞬時水平下降，但長期仍表現出增長的趨勢，鄉鎮衛生院住院人次瞬時水平下降，且長期基本保持著低水平基本不變。以上結果說明基本藥物制度實施后基層醫療機構住院服務受到的影響更為顯著。調查發現，云南一家鄉鎮衛生院在基本藥物制度實施之前的床位周轉率一直很高，最好的時候達到100％，基本藥物制度實施之后，由于病人減少，床位周轉率只能維持在60％～70％。

基本藥物制度實施后，基層醫療機構住院服務受到了更大的沖擊，這與相關研究結論一致。［9］本文發現鄉鎮衛生院住院人次的變化是在基本藥物制度實施后短時間內就發生的，而縣級及以上醫療機構就診人次的增長則是逐漸顯現的。

3.3 基本藥物政策實施前后患者流向變化的原因

一是基層醫療機構用藥品種受限。國家基本藥物制度實施后，基層醫療機構的用藥品種減少可能是導致基層醫療機構患者向縣及縣以上醫療衛生機構轉移的一個重要原因。某鄉鎮衛生院院長證實在基本藥物政策實施之前，他們配備的藥物可以達到2 000多種，而在基本藥物制度實施之后，他們配備的藥物最多時總共才400多種；另外，不少基層醫療機構的醫生甚至院長都認為現行基本藥物制度下，基層醫療機構配備的藥物品種太少，還不能滿足患者需求。相關研究也證實了這一點。［10-11］另外，基本藥物制度實施后，基層醫療機構住院患者用藥受到限制，導致一些手術無法開展，從而大大減少了住院人次。一位鄉鎮衛生院院長說：“與門診用藥有很大的可替代性不同，一些手術用藥往往只有那么幾種；由于相應的手術用藥不在基本藥物目錄內，我們院之前能開展的一些手術業務已停止，使得本院的住院業務比門診業務受到了更大的沖擊。”

二是財政補償不足，醫務人員工作積極性降低。定性分析發現，基本藥物制度實施以后，隨著基本藥物“零差率”銷售，基層醫療機構失去藥品加成收入，加之國家財政補償政策落實不到位，現有的績效工資也很難發揮有效的激勵作用，從而使得基層醫療機構醫務人員工作積極性有所下降，可能會出現推諉病人的現象，這也是導致患者流失的另一個原因。

三是藥物配送不及時?！半p信封”招標采購價格過低導致部分廠商棄標；部分藥品采購金額較小造成配送不及時，導致醫生無藥可用，也是導致基層醫療機構患者流失的一個重要原因。云南省衛生廳某工作人員表示，“基本藥物制度實施以后，鄉鎮衛生院一些價格較低，采購總金額較小的基本藥物經常出現供應不及時或斷藥的情況，導致有需求的患者只能去上一級醫療機構開藥”。

4 政策建議

首先，在制定基本藥物目錄時，應充分考慮到各地區多樣化的用藥需求，適當增加基層醫療機構可使用藥品的數目或由各地靈活掌握基本藥物目錄的制定。

其次，國家相關部門應制定更加完善的與基本藥物制度配套的基層醫療機構補償政策和醫務人員激勵政策，并且要加大監督力度，確保補償政策落實，從而調動基層醫療機構工作人員的積極性。

最后，在進行基本藥物招標采購時，要規范招標采購流程，設定標的，避免采購價格惡性競爭，加強對供貨、配送企業的監督考核，確保基層醫療機構的藥品供應。

［1］衛生部.關于建立國家基本藥物制度的實施意見［Z］.2009.

［2］衛生部.衛生部通報基本藥物制度推進工作進展情［EB/OL］.（2011-10-12）［2012-07-05］.http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/mohywzc/cms_0000000000000000286_tpl.jsp？requestCode=53137＆CategoryID=8727.

［3］云南省衛生廳.建立和實施國家基本藥物制度［Z］.2010.

［4］衛生部.云南省實施國家基本藥物制度不斷推行改革［EB/OL］.（2012-6-29）［2012-07-05］.http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/wsb/cms_0000000000000000207_tpl.jsp？requestCode=55268＆CategoryID=541.

［5］孫強，左根永，李凱，等.實施基本藥物制度是否降低了農村居民的醫藥費用負擔：來自安徽三縣區的經驗［J］.中國衛生經濟，2012，31（4）：65-67.

［6］葉宜德，朱霖，吳曉紅，等.實施基本藥物制度對新型農村合作醫療的影響研究［J］.中國農村衛生事業管理，2011，31（12）：1221-1224.

［7］李寶玉，劉國祥，張清華，等.基本藥物零差率政策的實施對鄉鎮衛生院經營管理的影響研究［J］.中國衛生經濟，2012，31（7）：72-74.

［8］李凱，孫強，左根永，等.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院服務量及患者費用影響研究：基于倍差法的分析［J］.中國衛生經濟，2012，31（4）：62-64.

［9］陳玲，洪漢望，陳立炳.國家基本藥物制度對新農合報銷政策的影響及對策［J］.醫學信息，2010，23（9）：42-43.

［10］張清華，劉國祥，李寶玉，等.基本藥物制度對基層醫療機構住院服務影響研究［J］.藥事管理，2012，32（5）：68-69.

［11］范群.基本藥物制度對基層醫療機構的影響和對策［J］.醫學信息，2011，24（11）：145-146.