從咨詢專家角度分析公立醫療機構公益性評價的共識與分歧

胡獻之 陳英耀 梁 斐 谷 茜 劉文彬，2 柯 雄，3 鄧 偉 趙列賓 龐偉明

1.復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

2.福建醫科大學公共衛生學院 福建福州 350004

3.川北醫學院人文社科學院 四川南充 637000

4.上海交通大學醫學院 上海 200025

5.加拿大勞倫森大學鄉鎮和北部衛生服務研究所 北安大略省醫學院 西比利市 P3E2C6

我國衛生事業是政府實行的具有一定福利政策的社會公益事業，其根本目的是為了保證人民群眾達到較高的健康水平［1］，公立醫療機構尤其是公立醫院作為衛生事業的中堅力量，必須體現公益性這一理念已取得廣泛共識［2-6］。但公立醫院的公益性如何體現，增強和改善公益性可以從哪些方面著手，重點應該是什么，是值得深入思考的問題。本研究借助Delphi專家咨詢法，了解不同背景的專家對于公立醫療機構公益性的觀點，確定不同背景專家對公益性內涵四個維度的權重分配，以及各個維度下評價的重點，從理論分析的角度探討改善公立醫療機構公益性的可行策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源

經過前期的文獻綜述，課題組確定了公立醫療機構公益性的四個維度，分別是公平性和可及性、適宜性、質量、效率，通過前兩輪專家咨詢，專家們對于四個維度下設指標的納入已經取得基本一致的意見。［7］在第三輪和第四輪Delphi中，專家通過直接打分法確定各個維度和各維度下指標的權重。本文以第四輪專家咨詢的結果進行分析，在數據分析時，將專家對每個指標的直接打分換算為百分比。

1.2 研究方法

課題組現場調查后，對四個維度下28個指標的可得率進行計算，并向專家提供咨詢說明函、咨詢一覽表、指標的可得率以及相關背景資料，進行第三輪和第四輪Delphi專家咨詢，通過直接打分法確定各個維度和各維度下指標的權重，并收集不同專家對于公益性維度和二級指標的意見。一共咨詢了31位專家，最終收集到29名專家的意見，應答率為93.55％。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究一共選擇了31位專家進行咨詢，其中有29名專家反饋了意見，包括大學科研機構研究者10名，衛生行政部門管理者8人，醫院管理者6人，社會團體（國際組織中國雇員）及患者代表5人。

2.2 不同專家對于一級指標權重的選擇

在公益性四個維度權重評價結果中，從平均權重來看，大學科研機構專家、衛生行政部門專家和社會團體及患者代表三組的意見比較接近。他們認為，公平性和可及性應該是公益性四個維度中最重要的部分，平均權重也最大，其次是質量，然后是適宜性，權重最低的是效率。而醫院管理者專家組則認為，站在公立醫院的立場上，質量維度才是公益性的核心指標，其平均權重應當是最大的，其次是適宜性，然后是公平性和可及性，權重最低的是效率（表1）。

表1 不同專家對一級指標權重評分均值（％）

專家對于公益性四個維度權重的判斷提出了不同的意見。社會團體與患者代表認為公平性和可及性是公益性的兩大核心指標和主要內涵，保證基本醫療衛生服務的公平性和可及性是設立公立醫院的目標之一，所以必須優先保證，應占較大權重。而某大學專家提出對單個機構而言，公平性和可及性評價意義不大，也無法評估，公平性和可及性維度應該是對公立醫院整體的判斷指標。有衛生行政管理專家提出公平性和可及性保證人人享受基本醫療服務，但具體評價時需要分開進行，質量維度也是基礎指標，保證患者利益，應占較大權重。

2.3 不同專家對于二級指標權重的選擇

2.3.1 公平性和可及性

公平性和可及性的二級指標有10個，各組專家在支農人月數、支援社區人月數、人均義診人次數和人均組織社區健康講座次數指標上賦予了較高權重，這些指標反映了公立醫院通過人員和技術支持，改善基層醫療機構的衛生服務能力，增加優質醫療服務的可及性。除此之外，衛生行政部門專家、社會團體與患者代表認為減免病人費用比重也應該有較大權重，但這一指標在醫院管理者專家組中平均權重較低。參與突發公共衛生事件應急救治人月數比重這一指標，大學科研機構專家和社會團體與患者代表賦予權重較大，而衛生行政部門專家則對突發公共衛生事件應急救治未獲補助費用比重賦予較大權重（表2）。

專家對公平性和可及性的二級指標權重也提出了一些不同意見。大學科研機構的專家指出減免病人費用比重和突發公共衛生事件應急救治未獲補助費用比重兩項指標超出了機構責任，權重應盡量低；有衛生行政部門專家也持相似的觀點，認為這兩項應該是政府職責，不宜作為公立醫療機構的長期行為；但也有衛生行政部門專家認為減免病人費用比重是經典指標，意義重大，必須占有較大權重。

2.3.2 適宜性

適宜性包括9個二級指標，結果顯示，在住院次均費用、門急診次均費用增長速度和住院次均費用增長速度三個指標上各組專家給出的平均權重均較大。這三個指標反映的都是醫療費用的控制程度，專家們普通認為適宜性最重要的方面體現在合理控制醫療服務費用。除此以外，來自衛生行政部門的專家還認為交叉補貼指數和年特需收入占醫院年總收入比重兩項指標也是適宜性的重要指標，應該賦予的權重較大（表3）。

專家對于適宜性指標的分歧主要集中在交叉補貼指數上。部分衛生行政部門的專家認為交叉補貼指數主要與國家醫療保險覆蓋水平和支付水平有關，與患者參與某一種類型的保險也有一定關系，公立醫院對其影響較小。

2.3.3 質量

質量包括4個二級指標，既有質量管理年評分（現更名為“質量萬里行”）指標和監管部門提供的違規次數指標，也有患者的滿意度評分和公益性評分。在質量評價中，各組專家意見比較一致。大學科研機構專家對質量管理年、患者公益性和患者滿意度三個指標賦予的平均權重超過7％；衛生行政部門專家對質量管理年評分指標賦予的權重最大，接近9％，其次是違規例數和患者滿意度評價；醫院管理者專家組給出的平均權重較大的指標是質量管理年評分，其次是患者滿意度評分；社會團體與患者代表對患者滿意度評分權重最大，其余三個指標平均權重較為接近（表4）。

表2 不同專家對公平性和可及性二級指標權重評分均值（％）

表3 不同專家對適宜性二級指標權重評分均值（％）

表4 不同專家對質量二級指標權重評分均值（％）

專家對于質量二級指標的意見主要有兩方面。一方面是對于質量管理年評分的認可和強調，大部分專家認為質量管理年評分客觀反映醫療質量的指標，評分體系相對科學、可靠，是官方權威數據，權重應當較大；另一方面是在患者公益性評分上，部分來自衛生行政部門的專家和社會團體及患者代表認為該指標反映患者對于公立醫院公益性的真實感受，

是需方權益的直接表達，是利益相關者直觀評價，應予重視，同時也有衛生行政部門和醫院管理的專家擔心患者不能正確理解公益性內涵，或是將公益性等同于免費醫療等，從而導致公益性評分偏低的情況，所以權重不宜過大，該指標權重低于患者滿意度評分。

2.3.4 效率

表5 不同專家對于效率二級指標權重評分均值（％）

效率包括5個二級指標，從整體上看，咨詢專家對于效率維度下各指標的權重評價意見非常接近。效率維度的共同特點是平均住院天數這一指標權重顯著高于其它指標，說明該指標在反映公立醫院的效率方面有不可替代的作用（表5）。專家對于該維度下指標的意見集中于在公益性實際評價中如何合理地應用平均住院天數指標。專家們普遍認為平均住院天數指標是反映工作效率和服務質量的綜合指標，但應該根據病種組合做出調整，實際應用時不能越低越好，需要有參照標準。

3 結論與建議

通過兩輪的Delphi專家咨詢，課題組確定了公益性四個維度以及四個維度下各個指標的權重，盡管專家對于個別指標的權重意見有所不同，但從整體上看，咨詢的結果對于公益性研究有極大的啟發和幫助，具體表現在以下幾個方面。

3.1 公平可及優先還是服務質量優先是公益性維度權重評價爭論的焦點

在評價過程當中，專家基于各自立場，對公益性的優先方面做出了判斷，反映了辦醫主體、供方和需方對公益性重點的不同理解。在公益性權重評價的結果中，醫院管理專家組對于公平性和可及性維度賦予的權重是四組當中最低的，而衛生行政部門專家組和社會團體及患者代表賦予的權重最高。衛生行政部門代表政府作為辦醫主體，舉辦公立醫療機構的目的是讓每個公民都享受平等的醫療服務，同時這種醫療服務可及性較高，減少經濟上和地域上的限制。而公立醫院作為醫療服務的主要提供者，從解決疾病角度出發，則認為公益性首先表現為醫療服務的高質量，即患者到醫院就診，可以有效地解決患者的病痛，最大程度地保證患者的安全。衛生行政部門和公立醫院，因為各自的出發點不同，導致了對于公益性重點的意見分歧，但均是為了保證醫療服務需方利益，這一點值得肯定。

3.2 專家對公益性評價的部分二級指標存在分歧，主要原因是公益性各方責任界定不明晰

在公益性評價二級指標當中，有兩個指標專家意見存在較多分歧。第一個是減免病人費用比重指標，衛生行政部門專家認為減免患者費用可以增加醫療服務的公平性，而醫院管理者站在醫院運營和醫療服務補償的角度，認為此項指標有一定的導向性，過多提倡會損害醫院的正常運行，因此不宜賦予較大權重。對于貧困患者的醫療救助，責任在是政府還是公立醫院，是導致分歧的原因。即使是衛生行政部門專家內部也存在不同意見，認為醫療救助應該是政府的責任，其費用不應當由公立醫院完全承擔。第二個有爭議的指標是突發公共衛生事件應急救治未獲補助費用比重，同樣反映的是在突發公共衛生事件中，公立醫院提供的醫療服務是否應該得到相應的補償，權重的不同意見也是來源于政府和公立醫院誰應當承擔責任的問題。

3.3 提高和改善公立醫療機構的公益性需要彌合政府、公立醫療機構和患者對公益性認識的差異，確定行動重點并明確責任

提高公立醫療機構的公益性，需要明確各方責任，并形成合力。在宏觀整體上應當注重公平性和可及性，在微觀個體上，應當注重適宜性和質量的統一，同時兼顧效率。但我們也必須看到，從根本上改善和提高公立醫療機構的公益性，單單依靠公立醫療機構本身是不夠的，需要明確政府與公立醫院之間的責任，兩者之間的協同一致對于提高整個公立醫療機構系統的公益性起著至關重要的作用。此外，通過專家咨詢，也確定了公益性各個維度下的行動重點，公平性和可及性側重于基層衛生服務能力的提升以及增加優質醫療服務的可及性，適宜性重點在于醫療服務費用的控制，質量維度下強調醫療服務監管者和使用者的共同評價，效率維度下平均住院天數控制是重點。因此，公立醫療機構提升和改善自身的公益性可以從上述幾方面著手。

3.4 本研究的不足

本研究通過專家咨詢法確定公立醫療機構公益性評價維度和指標的權重，受客觀條件的限制，咨詢專家人數有限，尤其是社會團體和患者代表人數較少，可能對評價結果有一定影響。患者是公立醫療機構公益性水平高低的最重要評價者，本研究另設有問卷調查，從患者的角度客觀地對公立醫療機構進行評價，可以在一定程度上彌補這個不足。

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