多模態下改良經顴弓入路切除顱底巨大腫瘤的臨床研究

許德榮 覃燕群 林胤言 黃賽 吳先良 鄧忠勇

中顱窩腦膜瘤是常見的顱底腫瘤，該區域腫瘤周圍神經、血管豐富，手術切除阻礙大，尤其對于巨大型腫瘤，常規手術入路下術者無良好手術視野，操作困難，容易損傷周圍神經、血管，且腫瘤殘留幾率大[1]。經顴弓入路是在傳統翼點入路基礎上離斷顴弓，使骨窗更靠近中顱窩底，手術視野更大，對臨床顱底腫瘤切除具有重要作用[2，3]。本研究多模態下改良顴弓入路則是結合MRI/CT/DTI等數據進行多模態融合成像，經顴弓入路，探討大范圍術野下參考最優路徑開展顱底巨大型腫瘤手術的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年1月～2020年12月我院58例中顱窩腦膜瘤患者，根據手術方式分為兩組。其中2017年1月～2018年11月采用傳統翼點入路切除腫瘤的28例患者作為對照組，年齡33～65歲，平均（49.63±8.08）歲，男女比例為1：1，腫瘤直徑5.1～9.2cm，平均（6.6±0.5）cm；另外2019年1月～2020年12月采用MRI/CT/DTI等數據進行多模態融合成像并設計最優手術路徑、改良顴弓入路的患者30例作為研究組，年齡28～66歲，平均（48.96±7.59）歲，男女比例為1：1.14，腫瘤直徑5.0～9.6cm，平均（6.7±0.6）cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑方面差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①腫瘤直徑≥5cm；②14歲＜年齡＜85歲；③腫瘤病理檢查評估為WHO Ⅰ級。排除標準：①合并高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病；②凝血功能障礙類疾病；③其他手術及相關藥品禁忌證。

1.2 方法 所有患者均進行MRI、CT檢查，由同一團隊評估術前腫瘤結構及與周圍組織關系，對照組采用傳統翼點入路手術方式進行腫瘤切除；研究組術前通過神經導航軟件系統對影像數據進行多模態融合成像，并根據每個患者的腫瘤大小、位置，設計最優手術路徑，避開血管、功能區及神經纖維束等區域，且進行神經電生理檢測患者顱底神經，作為手術參考。術中患者采取平臥位，根據多模態融合成像評估，調整患者頭部角度，一般需往健側調整15～40度，病變位置越靠近中線則角度調整越小；患者頸部略伸展，使頭頂盡量傾向地面，并以頭架固定，確保顴隆突在術野最高位置。根據手術設計路徑，利用神經導航系統對頭皮各位置進行注冊標記。手術切口選擇在耳屏前方1cm左右的顴弓下方0.5cm水平，不超出發際線，并以弧形穿過中線至對側發際線、瞳中線交點處。切口后沿帽狀腱膜下分離至其脂肪層暴露，利用筋膜間入路技術保護患者面神經組織，暴露顴弓并采用銑刀鋸斷，需保留顴弓咬肌，然后將顳肌與顴弓同步翻至顱底，去除顱骨瓣并清除蝶骨脊、部分蝶骨大翼，充分保留術區。然后利用系統導航棒尋找病灶，并在指示下避開周圍神經、大血管等重要組織，確定手術路徑，并切斷腦膜瘤供血動脈，分塊切除腫瘤，注意維持腫瘤靜脈引流，顯微鏡下進行硬腦膜內部操作，切除受侵蝕的顱骨、硬腦膜等，并進行電凝燒灼、人工修補，然后分別采用接骨板固定顱骨和顴弓，并從顳肌、腱膜、皮下組織逐層縫合，最終縫合皮膚。術后密切關注患者生命體征，給予防癲癇治療及常規止血消炎、電解質平衡和營養治療。

1.3 評價指標 統計評估兩組患者腫瘤Simpson Ⅰ級、Ⅱ級全切率、術中出血量、手術時間及術后并發癥發生情況，并對患者進行1年隨訪，統計1年后患者轉歸情況。

1.4 統計學分析 本研究所有數據均采用SPSS 20.0分析處理，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤全切率、術中出血量、手術時間比較 研究組腫瘤全切除率顯著高于對照組，術中出血量及手術時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組腫瘤全切率比較（n）

2.2 兩組術后并發癥及隨訪轉歸比較 研究組術后并發癥發生率顯著低于對照組，見表3。隨訪1年，兩組均無死亡病例；研究組無復發，1例居家康復；對照組1例復發，2例需照顧，3例居家康復，兩組1年隨訪轉歸比較，差異有統計學意義（χ2=4.469，P=0.035）。

表2 兩組術中出血量、手術時間比較

表3 兩組術后并發癥比較（n）

3 討論

中顱窩腦膜瘤是常見的顱底腫瘤，根據Watt分類法分為內側型、外側型，傳統的翼點入路能夠切除大部分腫瘤，但翼點入路具有明顯的局限性，尤其對于外側型腦膜瘤，由于僅暴露出病灶上方及外側下方部分，無法暴露出病灶正下方，強行解剖會過度牽扯顳葉及周邊血管，影響手術效果及術后恢復；部分術者為了獲得更好的術野，會通過切除影響術野的顳葉組織來盡量避免因顳肌反折導致的術野遮擋[4，5]。翼點入路保留了顴弓的完整，顴弓也成為傳統翼點入路的重要阻礙。因此，經顴弓入路、經眶顴弓入路是臨床顱底腫瘤切除術的改進入路方式，通過離隔顴弓、暴露病灶正下方來獲得更廣術野，便于術者觀察與操作，且可以盡量避免牽扯顳葉及周邊血管，保證患者術后功能。

研究組患者選擇改良顴弓入路，在多模態融合成像最優設計路徑的幫助下，取得顯著的手術效果與預后轉歸，Simpson全切率高達96.67%，且顯著縮短手術時間、減少術中出血量，同時術后并發癥顯著減少，隨訪1年后轉歸情況明顯優于對照組。顴弓離斷后，無需過度牽扯顳葉組織，研究組患者在暴露術野時均無顳葉組織牽拉損傷發生，這對減少術后并發癥、幫助術后恢復有很大幫助；顳肌隨顴弓下翻至顱底，充分暴露底面，提供更廣術野，術者更方便處理神經、動脈等，切除腫瘤前可輕松斷供腫瘤動脈血，而且進入硬膜內部操作可直接觀察棘孔并電灼腦膜中動脈，控制頸外動脈供血，對減少術中出血量具有重要作用[6]。另外，研究組患者在術前通過神經導航系統進行多模態融合成像，在大術野的基礎上進行手術路徑設計，可有效避開顱內大血管、功能區及神經纖維束[7，8]；而且術者在術前可充分模擬手術過程，提高手術熟練度，手術時通過系統和設備進行精確定位，參考設計路徑開展手術，在改良顴弓入路的充分術野暴露的幫助下，依靠實時導航，顯微鏡下操作，最大程度縮短手術時間，且避免術中損傷，減少術后并發癥。需要注意的是，本研究患者均為巨大型腫瘤，術中難以解剖外側裂釋放腦脊液降壓，需要借助快速滴注甘露醇等來達到降低顱內壓的目的；另外顴弓入路需注意患者面部神經分支保護，本研究切口選擇位于耳屏前方1cm顴弓下0.5cm左右，可避免面部神經分支損傷。

綜上所述，多模態下改良顴弓入路可促進巨大顱底腫瘤完全切除，具有更優的手術效果，并有效保護患者血管、神經等，幫助患者術后更好恢復與轉歸。