基于醫療項目成本核算的醫院經濟管理探析

　　摘要：文章以醫院2010年醫療項目成本核算為例，著重從治療費、診查費、護理費等三個項目，就收費標準與成本差量展開深入分析，分析在現行醫療收費體制下，醫療機構“增收不增益”的主要原因，為調整醫療服務定價、建立財政補償機制、探索創建精益醫院、完善醫院經濟管理提供決策依據。
　　關鍵詞：醫療項目成本核算 醫院經濟管理 精益醫院
　　中圖分類號：F234 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2012）10-135-03
　　隨著醫療衛生體制改革新政的不斷出臺，為醫院的發展提供了機遇。在醫藥分家的呼聲日漸高漲、藥品加成政策即將調整、醫療服務收費標準與醫療成本嚴重倒掛的現實環境下，一方面醫院要強化自身的公益性；一方面要努力在競爭激烈的環境下謀求自身良好的生存發展。在努力提高醫療服務、發展學科建設的同時，加強醫院經濟管理，提高全員成本意識，是擺在每家醫院面前的新課題。
　　通過加強醫療項目成本核算，一方面可以為醫院管理層提供查找自身問題的有效途徑，找出成本控制點、優化資源配制、完善醫院經濟管理；另一方面可以為建立合理的財政補償機制、合理制定醫療項目價格提供數據支持。
　　一、醫療項目盈虧情況總體分析
　　筆者所在的首都醫科大學附屬北京佑安醫院此次醫療項目成本核算，共涉及院級項目874項，科室級項目1882項（不含收費材料、藥品費、血費、供肝費等）。選取治療費、診查費、護理費、手術費、床位費、檢查費等六大類項目。院級項目綜合虧損率為71.05%，其中治療費、診察費、護理費等三類項目虧損最為嚴重，其虧損額占總虧損額的87.75%。這些項目的共同特點是，能夠集中體現醫務人員勞動力價值，其虧損率分別為84.24%，100%，100%。在這六大類項目中，只有檢查費項目總體是盈利的，但其中仍有56.74%的項目處于虧損狀態（見表1）。
　　二、現有醫療收費標準與醫療成本之間的差量分析
　　醫療項目平均收費標準與平均項目成本之間的差額即為差量，這一數值集中體現了現有收費標準彌補項目成本的多少，而收費彌補成本率是醫療服務項目平均收費標準與平均項目成本的比率，這一比率直觀地反映了收費標準彌補成本的程度。收費彌補成本率小于100%，說明醫療項目收費標準低于醫療項目成本，醫療項目收入不能完全彌補醫療項目成本支出;反之，說明醫療項目收費標準高于醫療項目成本，醫療項目收入能夠完全彌補醫療項目成本支出，并有盈余。
　　1.收費標準與成本之間的差量分析。以我院此次醫療項目成本核算為例（見表2），通過計算便可以得出在現有的醫療項目收費定價標準下，醫療項目收入與項目成本之間的差量。差量越大，說明收費價格與醫療服務價值的背離程度越大。從表中可見，綜合平均收費標準彌補成本率為55.94%，最低的護理費僅為5.20%、診察費僅為10.11%。可見，醫療收費價格嚴重背離成本是導致項目虧損的主要因素。
　　2.收費標準與成本差量區間分析。從差量區間統計，現有收費標準低于成本0至100元的項目327個，占比37.41%;界于-100至-300元之間的項目120個，占比13.73%；嚴重低于成本，在-500元以上的項目132個，占比15.10%；盈利項目253個，集中在高于收費標準0至100元間，207個，占全部盈利項目的81.82%（見表3）。
　　三、個別醫療項目成本分析
　　因文章篇幅所限，以下僅選取護理費、治療費、診查類加以項目成本分析。
　　1.護理費項目分析。
　　（1）總體概況：護理費項目年度虧損額為2660萬元，占總虧損額的23.97%，位列虧損總額第三位。單位綜合收益虧損為106.59元，并依護理等級的提升，成正比例上升趨勢。特級護理單位虧損最為嚴重，達155.94元，但加入工作量因素后，二級護理因年度內工作量最高，導致其年度虧損總額最大，從而成為影響本類項目虧損最主要的分類，其影響率為67.82%，特級護理則因年度工作量小，其年度虧損額影響率反而較低，為3.73%（見表4）。
　　注：某類虧損額影響率=（本類年收益/年收益總計）×100
　　“總計”欄，平均收費標準=∑（護理分類收費標準×年工作量）÷∑（年工作量）
　　平均項目成本=∑（護理分類項目成本×年工作量）÷∑（年工作量）
　　平均收益=平均收費標準-平均項目成本
　　（2）二級護理成本分析。通過成本因素分析可以看出，護理費項目中，人工費支出占成本67%，是起決定因素的單項因素，材料費占到5%，均為護理過程中不可缺少但又不能單獨收費項目，在本收費項目中，集中體現了醫護人員勞動價值，但收費標準僅為5元/天（見表5）。
　　2.治療費項目分析。
　　（1）總體概況：本類項目為我院醫療項目中的第一大類，總數為349項，占總項目數的40%。它是我院日常醫療活動的重要組成部份，分為一般治療和介入治療兩類（見表2）。其中介入治療是我院的重點優勢項目，平均單位收費標準為2161.01元，平均單位成本為1866.59元，收費彌補成本率為115.77%;一般治療平均單位收費標準為6.53元，平均單位成本為29.11元，收費彌補成本率僅為22.43%，年度虧損額占總虧損額的40.12%（表 6）。
　　（2）靜脈輸液成本分析。全年工作量達33萬次，單位操作需經過評估—計劃—實施—準備—操作—固定—整理—拔管—評估九步驟，配液環節需兩人以上完成，單位收費才2元。
　　3.診查類項目分析。
　　（1）總體概況：本項目是醫院醫師治療患者，運用個人專業技術、制定治療方案的全過程。收費高低與醫師的專業技術職稱成同比關系，是醫師專業技能、職業經驗積累的量化價值的集中體現，但在現實的收費價格中，未能充分體現這一勞動力價值。醫療人才儲備是醫院的核心競爭力，一家醫院在業內所占的市場份額多寡，與該醫院擁有的高素質醫務人員的多少成正比，醫師多年的臨床經驗、專業培訓與收費價格嚴重背離。具體數據見表8所示。
　　從虧損額層面看，本類項目年度虧損3730萬元，位列虧損總額第二位，平均單位收費標準為7.27元，平均單位成本為71.91元，收費彌補成本率僅為10.11%，多集中在收費標準低于成本0至60元區間內，而單位虧損位居第二的“住院診療費”因年度工作量大，成為本類項目虧損的重災區，占本類總虧損額的72.73%。
　　（2）住院診療費成本因素分析。患者入院期間，醫生、護士傾注了大量的時間與精力，從查房、病情分析、研討、制定治療方案，到醫護人員交接班、開醫囑等，是集中體現醫護人員勞動力價值的醫療項目，但收費價格僅為7元/每天，收費價格與成本嚴重背離。
　　四、分析與結論
　　1.調整醫療收費價格，深化醫療體制改革。通過上述數據分析，可以看出，多年不變的醫療項目收費價格已嚴重阻礙了醫院的發展。醫療收費標準與醫療成本嚴重背離，且隨著社會的發展，這種差距勢必越來越大。醫院目前執行的醫療服務價格收費體系是1999年制定的，其測算依據是當時的物價水平，而在醫療成本方面，隨市場物價變動的公用經費支出卻連年增長，如煤、水、電、醫用耗材等費用的成本上揚，使得醫院運營成本連年增加，醫院出現增收不增益的情況，已使醫院的日常運營捉襟見肘。公立醫院在為民眾提供優質醫療服務的同時，也必須謀求自身的生存與發展，像先解決溫飽問題后才能追求生活品質一樣。醫院首先要解決的是，自身的生存與發展問題，只有這些問題解決了，才能把足夠的精力放在醫療科學研究上，扭曲的價格勢必孕育催生扭曲的行為。如果醫療服務價格長期處于不合理狀態，就很難要求醫療行為單方面回歸理性，患者的權益勢必受到損害。
　　然而，公立醫院的公益性決定了其服務收費標準，不能以盈利為目的，但在財政補償力度不夠的情況下，醫療服務收費仍舊是醫院運營成本的重要補償渠道。在強調收費標準公益性的前提下，適當調高醫療收費價格，在成熟的全成本核算的基礎上，積極、有效地開展醫療項目成本核算、單病種核算，逐步建立完善的醫療項目綜合成本庫，在充分考慮物價變動因素、醫院等級不同、科研技術進步、新的診療手段運用于臨床對醫療機構的影響因素的基礎上，兼顧醫療機構人力成本因素、醫療職業風險因素、民眾承受能力制定合理的醫療服務收費標準，以期達到對醫院運營成本的補償，為醫院的可持續性發展積蓄能量，合理的醫療收費標準既有利于醫院的健康發展，也有利于維護患者的根本利益。
　　2.加大財政補償力度。目前，國家對醫院的財政補償，主要是基本支出的經常性經費補助和項目支出的專項補助。經常性經費補助只是對編制內職工基礎工資、衛生津貼、住房公積金的70%進行補償。對于差額撥款單位的醫院來說，年度內該項補助，只占醫院人員經費支出的9%左右。財政撥款支出，占醫院總支出的10%左右，醫院的生存與發展更多的是依靠自籌資金來實現。近年來，醫院承擔了越來越多的社會職能，其公益性凸顯，因醫療價格關乎民生，在定價上應以公益性為主導，勢必不能完全以醫療成本為導向。在目前醫療保障機制還不完善的前提下，應加大專項財政補償力度，著重從政策性虧損、人員經費補助、醫院基礎設施建設、大型醫療設備購置、煤水電公用支出差額補助入手，實現醫療收費與財政補助相結合，突出國家福利政策，從根本上解決“看病貴”的問題。
　　3.探索精益醫院管理模式，完善醫院經濟管理。隨著人民生活水平的提高，人口老齡化、疾病慢病化更為突出，醫護成本日益增加，但患者卻并不總是滿意，因可避免的過失而導致患者受傷乃至死亡的醫療事故在世界范圍內屢見不鮮，醫院精益化管理應運而生。“精益是一種系統，能夠在較長一段時期里加強醫院體制——降低成本和風險，同時保證促進發展和規模擴張。精益同樣有益于消除各個孤立部門間的隔閡，使醫院不同科室間能夠為患者的利益而更好地協作。”
　　（1）完善醫院各項規章制度，制定院內標準化醫療服務流程，開辟優質、高效、低耗的可持續發展之路。努力探索精益化管理方法，并運用到醫院日常管理中，生產效率的提高與成本的削減可以通過裁員以外的形式來實現，改進系統，而不是更努力地工作是精益管理的關鍵，目前醫院虧損額大的項目多集中在人力成本高的項目，如護理費、診療費、治療費中。項目成本核算數據顯示，同類項目，不同科室單位成本高低不同，剔除業務量影響因素，可通過制定標準化服務流程、合理的人員配備、提高工作效率、減少工作時間浪費而達到降低人員成本的目的，同時，深化人事制度改革，建立健全聘用和崗位管理制度，完善以服務質量和工作效率為核心、能充分調動醫務人員積極性的績效考核和分配激勵機制。
　　（2）成立設備管理中心，通過設備租用、科室間會診協助，來實現醫療資源共享，達到降低成本的目的。醫療項目成本核算數據顯示，科室級項目中全年工作量低于10例的項目472個，占項目總數25%，可通過成立醫療設備管理中心，對科室設置不可或缺而又使用率不高，但多科室共用的設備，如心電監護、呼吸機、輸液甭、床旁血濾機等，進行采購申請、日常維護、科室租用管理，解決醫療設備重復購置、設備使用率低，科室設備單位成本過高的現象。對于年度工作量大的設備，納入設備更新、新購A類預算，優先安排資金、優先采購;對于設備采購要從人才培養、科研課題學科發展方向、社會效益同步發展三者兼顧的角度出發。加強各科室間會診協助，對租用設備配備專業操作人員，如超聲科醫生、介入科醫生協同手術，從而達到整合全院醫療資源，降低科室單位成本，同時也為患者提供更為專業的醫療服務。
　　（3）加強實物管控，減少非醫療行為的耗材支出。醫療耗材支出在醫院成本中占重要地位，對于可收費醫療耗材采取條碼管理，實現采購入庫、領出、使用的全過程管理，確保應收盡收的同時，也確保了醫療安全性的查詢與追溯。對于不可收費醫療耗材，采取成本與科室獎金掛鉤，減少非醫療行為的支出。
　　4.完善醫院信息化管理，建立多系統間數據共享，最大限度消滅信息孤島，提高工作效率。借助信息系統，加強多系統間的信息處理與調用，提高收入和成本數據歸集信息化處理程度，對醫院的精益化管理有著重要意義。建立醫療項目成本核算管理模塊與臨床路徑歸集網絡化信息系統，實現醫療項目作業庫數據采集自動化，使醫院的管理步入“優質、低耗、高效”的經營軌道。
　　隨著醫療體制改革的深入，社會賦予醫院更多的責任，以醫療項目成本核算為契機，可以推行醫院精益化管理模式，“一切從病患角度出發”，秉承“患者至上”的原則，在注重患者的醫療質量和安全的前提下，通過改進流程、提高質量來降低成本，獲得經濟效益的同時，為社會創造更大的社會效益。
　　參考文獻：
　　1.劉建，萬許兵.我國公立醫院政府補償機制研究.中國衛生經濟，2009（9）
　　2.[美]馬克.格雷班，張國萍等譯.精益醫院，P1
　　（責編：若