轉科影響科室平均住院費用的解決方案

　　摘要：文章探討了科室平均住院費用的計算公式，使科室平均住院費用計算更科學合理。指出原有公式存在的問題，對病人轉科現象進行深入分析，在復雜的業務關系中，按是否在各科室發生過床位費為條件，判斷病人是否在相應科室住過院；按申請科室統計住院費用，利用計算機技術，建立精確合理的計算公式。
　　關鍵詞：科室 轉科 平均住院費 解決方案
　　中圖分類號：F234 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2012）10-149-02
　　按照醫改方案的精神，合理控制醫療費用，為患者提供優質、高效的醫療服務是公立醫院應該履行的社會職責{1}。為此各醫院都把平均住院費用作為重要指標納入對各科室的績效考核體系，并與科室的評先評優掛鉤，這樣患者的平均住院費用就與各科室利益直接相關。因此各科室都非常重視平均住院費用這個指標，并對平均住院費用的計算公式提出尖銳意見，認為目前統計口徑不合理、不科學，沒有真實反映科室情況，一些科主任甚至公開抵制用這個指標來考核。為確保醫院績效考核制度順利執行，切實降低平均住院費用，有必要對科室平均住院費用如何精確統計進行探討。
　　一、現有計算公式存在的問題
　　目前平均住院費用的計算公式為：平均住院費用=出院者費用總數/同期出院總人數{2}。該公式用在計算某一時期某一醫院整體平均住院費用沒有問題，但在醫院對內部某一臨床科室進行績效考核時就表現出局限性。因該公式沒有把病人轉科情況考慮進去。假如一個在外科動手術花了很多錢的病人轉入內科治療幾天后出院，這樣內科就可能因這一個病人住院費用很高，導致該科平均住院費用超標被罰{3}。因此各科都愿意轉出病人，而不愿意接收轉科病人。有些科室甚至強制轉科病人先辦出院手續，然后以新病人身份入住該科室。而現行醫保、新農合政策對新入院病人都有一個報銷起付線，這樣做會讓病人多支付一個自費額度，病人又不愿意，從而降低了醫院信譽和病人滿意度。另一方面正常需要轉科的危重病人因醫院內部的績效核算，耽誤了正常的轉科救治，也會為醫療安全帶來隱患{4}。
　　有人提議對此公式改良為：科室平均住院費用=科室出院者費用總額/（科室同期出院總人數+轉科人數）。但此公式仍然有局限性，首先分子仍然包含有病人轉科前住院費用，對于已產生大額費用的轉科病人，轉入科室仍然不愿意接收；其次分母中加了轉科人數，但并沒有剔除重復轉科人數，這樣容易讓科室鉆空子，護士只需要把一個病人在兩個科室之間反復進行無數次轉科操作，即可降低這兩個科室的平均住院費用，使科室平均住院費用這個指標統計失去意義。
　　二、病人轉科情況分析
　　病人因病情需要進行轉科治療是很正常的醫療行為。近幾年，隨著醫院規模不斷擴大，專業劃分越來越細，跨科治療，跨科協作也越來越多。通過對某院2011年度出院病人分析，有7.5%的病人住院期間發生了轉科，4.19%的病人轉科次數不小于二次。轉科次數達到二次及以上時，有五種情況：一是病人又轉回原科；二是病人又轉到第三個科室；三是病人轉回原科后又轉出；四是病人在兩個科室之間反復轉，如病情反復，總是轉向ICU，病情穩定后又轉回；五是假轉科。假轉科又有三方面原因：一是科室有時為了方便記一筆賬，臨時要求把病人轉過來，記完賬之后再轉回去；二是已轉走的病人，因病歷未完善又要求臨時再轉回，完善后再轉出；三是護士操作錯誤，在電腦上把不該轉科的病人作了轉科操作。假轉科有一個共同特點就是把病人轉出后，很快又把病人轉回，一般不會過夜。從以上分析可以看出轉科行為具有客觀性、隨意性和反復性三個特點。
　　三、科室平均住院費用精確統計的解決方案
　　1.計算公式設計。由于轉科行為具有客觀性，在設計科室平均住院費用計算公式時就不能不考慮。同時轉科在操作上又具有隨意性和反復性，在管理上又無法有效控制，因此計算公式中必需有效剔除這些特殊情況，防止科室投機取巧。在綜合考慮以上五種轉科情況基礎上特提出如下計算公式：
　　科室平均住院費用=出院者在某科室產生費用合計/（同期出院者中在某科室住過院人數）。
　　該公式中分子：出院者在某科室產生費用合計即全院所有出院患者在某一科室產生費用合計。不管患者是否從某科室出院，只要該患者在某科室實際住過院，產生了費用，則在該科室所發生的費用就納入計算。
　　該公式中分母：同期出院者中在某科室住過院人數既包含從某科室出院的患者，也包含在該科室住過院，后來又轉往別科的人數。對于同一病人多次轉入轉出，所涉及科室均只計算一人，不重復計算，這樣可有效避免“假轉科”情況的干擾。
　　2.計算公式實現設計。該計算公式從理論上講，考慮了現實特殊情況，具有科學性，但在實現上確實比較困難，分子分母統計都比較繁瑣。在實際工作中，病人轉入轉出比較頻繁，情況也比較復雜，出院病人又多，若利用人工進行統計，確實沒辦法實現。但隨著醫院信息系統的不斷加強，利用計算機網絡進行自動統計將方便許多。
　　（1）計算公式分子實現設計。從HIS數據庫中查看病人明細費用記錄，我們發現住院病人各項費用記錄均有申請科室、執行科室，雖然執行科室不一樣，但申請科室都為病人所住科室。在統計各責任科室收入時可按執行科室來統計，但在計算平均費用時只能按申請科室來統計，病人轉到各科室，新產生費用的申請科室自動變為相應科室，因此將某一時期內（如某一個月）全院所有出院患者的各項費用記錄按申請科室為關鍵字段進行分類匯總統計，即可得到公式分子：出院者在某科室產生費用合計。若按申請科室、費用類別兩個字段為關鍵字段進行分類匯總統計，即可得到出院者在某科室產生的藥品費、材料費、治療費等分項費用合計。
　　（2）計算公式分母實現設計。公式分母實現的關鍵在于能夠統計出轉科病人，并剔除重復轉科和假轉科現象。在統計時不可能一個一個病人去逐一分析轉科情況，而應該找到批量解決問題的辦法。雖然病人轉來轉去比較復雜，但在實際業務中，不論患者怎么轉科，每天晚上只能在一個科室過夜，并且由過夜科室收取床位費。因此我們可以按是否在各科室發生過床位費為條件判斷病人是否在相應科室住過院。從病人床位費記錄里只選擇住院號、住院次數、科室三個字段，并以這三個字段為關鍵字段，用distinct函數對患者床位費記錄進行重復過濾，結果就得到出院患者在住院期間所經歷的每一個科室都只有一條記錄，并且是患者在經歷的每一個科室都發生有床位費，這樣就把假轉科和重復轉科的人次都去掉了。然后以科室為關鍵字段，進行分類計數統計，即可得到公式分母：同期出院者中在各科室住過院人數。
　　根據以上對計算公式分子、分母的設計思想，及時在HIS系統中編寫存儲過程，設定執行日期，每月自動執行一次，實現了科室平均住院費用的自動精確統計。同理還可計算出藥占比、材料費比等指標。
　　四、體會
　　由于住院病人轉科現象不可避免，現實轉科操作又具有隨意性和反復性，確實為科室平均住院費用的精確計算增加了難度。該計算公式通過以申請科室為關鍵字段統計費用，把患者轉科前住院費用列入原科室，轉科后住院費用計入轉入科室，在統計人數上以是否發生床位費為條件，實現對轉入、轉出病人，所涉及科室各算一個，切合實際，有效剔除了假轉科和重復轉科現象，防止臨床科室鉆計算公式漏洞。
　　該公式與原有公式對比，對一部分科室如兒科、婦產科變化不大，對內科、外科、腫瘤、康復、中醫科室影響較大。特別是中醫、康復、腫瘤科平均住院費用下降明顯，這些科室住院病人轉入多，轉出少，轉入病人中許多已在外科住了很長時間，若按原有公式計算，科室平均住院費用很高，科室很不理解。采用新公式計算，全院各科室都能接受，病人也能按照正常病情需要進行轉科，理順了業務流程。
　　該公式以獨立核算的科室為主體。一般一個科室只有一個病區，對于有多個病區的科室，該公式同樣適用。只要這幾個病區在電腦編碼時，把所屬科室字段設置相同編碼，電腦即認為是同一科室。這樣同一科室內幾個病區之間病人互轉，就不按轉科計算，防止了同一科室內部“假轉科”現象。
　　該公式在筆者所在的湖北醫藥學院附屬太和醫院運行一年多來，得到了臨床科室的支持與配合，有力推動了醫院績效考核的順利執行，化解了矛盾，調動了廣大臨床人員的積極性，使我院總的平均住院費用得到了有效控制。
　　注釋：
　　{1}魏讓.5年內8種惡性腫瘤患者平均住院費、檢查費、檢驗費的調查分析[J].中國醫藥指南，2011，39(11)224-225.
　　{2}