淺談醫(yī)院醫(yī)保管理——醫(yī)保辦在管理中的作用

摘 要：隨著醫(yī)療制度的改革，做好醫(yī)保工作成為醫(yī)院發(fā)展的重要課題之一，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，總結(jié)醫(yī)保辦在醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類(lèi)號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后相繼成功實(shí)施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來(lái)越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院作為市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對(duì)完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨(dú)立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長(zhǎng)1名，全面管理此項(xiàng)工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點(diǎn)，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與省（市、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作聯(lián)系、來(lái)訪(fǎng)接待；對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理；對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評(píng)等。

二、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報(bào)結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門(mén)診收費(fèi)人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費(fèi)用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管規(guī)定》等多項(xiàng)規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)及審批制度。要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核實(shí)患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實(shí)住院患者醫(yī)保證、醫(yī)保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負(fù)比例，嚴(yán)格審核自費(fèi)藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無(wú)關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對(duì)不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴(yán)格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標(biāo)識(shí)明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過(guò)程的真實(shí)文字記錄，它已成為社保部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對(duì)于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會(huì)議上通報(bào)并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項(xiàng)目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰。

4.特殊疾病門(mén)診治療。對(duì)于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨(dú)的門(mén)診特殊疾病專(zhuān)用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報(bào)了多個(gè)單病種限價(jià)，該病種限價(jià)工作正在推進(jìn)中。單病種限價(jià)的推行，將使參保人員得到真正的實(shí)惠，并減少醫(yī)保費(fèi)用的開(kāi)支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門(mén)溝通。

三、政策宣傳落到實(shí)處，服務(wù)融入管理

1.定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識(shí)講座，把醫(yī)保各項(xiàng)政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時(shí)上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺(jué)悟和能力。隨時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢(xún)等服務(wù)，每月反饋科室存在的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，收集醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)，改進(jìn)服務(wù)。

2.為使醫(yī)保患者熟悉醫(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門(mén)診大廳、收費(fèi)窗口及科室門(mén)口顯要位置向就診患者進(jìn)行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險(xiǎn)政策簡(jiǎn)介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁(yè)粘貼于每個(gè)病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識(shí)，加強(qiáng)自我管理。

3.門(mén)診設(shè)有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門(mén)口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢(xún)與投訴電話(huà)，方便參保人員咨詢(xún)，及時(shí)處理參保患者的意見(jiàn)和建議。

4.為醫(yī)保管理部門(mén)服務(wù)。定期核實(shí)醫(yī)保患者身份，杜絕掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強(qiáng)溝通，盡量將問(wèn)題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門(mén)的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進(jìn)行外調(diào)工作；積極反饋參保患者的意見(jiàn)和建議，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強(qiáng)自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時(shí)間進(jìn)行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專(zhuān)多能的復(fù)合型人才。

2.實(shí)行節(jié)假日值班制度和“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們?cè)黾恿斯ぷ魅藛T，實(shí)行節(jié)假日值班。患者咨詢(xún)的問(wèn)題落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)制度，誰(shuí)第一個(gè)接待，誰(shuí)負(fù)責(zé)到底，直到患者滿(mǎn)意為止。

3.制訂工作計(jì)劃，確定一年的工作目標(biāo)和方向，認(rèn)真組織實(shí)施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進(jìn)措施。

幾年來(lái)，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻(xiàn)的精神，從實(shí)際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，得到了患者的認(rèn)可，促進(jìn)了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 武娜，王子民，王瑞娟，等.做好醫(yī)保工作需要重視的五個(gè)方面[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，(11).

[2] 李興紅，田偉，王瀾.淺談醫(yī)保工作中的細(xì)節(jié)管理[J].中國(guó)病案，2010，(1):61.

[責(zé)任編輯 吳 迪]