過(guò)度醫(yī)療為何按下葫蘆起來(lái)瓢

衛(wèi)生部門要求降“用藥收入比重”，一些公立醫(yī)院就提高“設(shè)備檢查收入比重”。一個(gè)心血管病人被放７個(gè)支架，血管成了“鋼鐵長(zhǎng)城”——過(guò)度醫(yī)療久治難除，而且還不斷花樣翻新。究竟該如何借新醫(yī)改切除這一毒瘤？

“一人被放7個(gè)支架”背后的潛規(guī)則

濟(jì)南某公司一位副總經(jīng)理曾因?yàn)樾墓Ｗ≡海邮芰酥Ъ苤委熓中g(shù)，先后被放進(jìn)7個(gè)支架，前后花了十幾萬(wàn)元。

“支架放3個(gè)以上就失去臨床意義，放7個(gè)純粹變成賣支架。”山東省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部主任毛樹(shù)偉說(shuō)，就心臟病治療而言，搭橋手術(shù)是最好的方案，但現(xiàn)在醫(yī)生普遍不愿做搭橋手術(shù)，而傾向于放支架。

據(jù)了解，國(guó)產(chǎn)支架出廠價(jià)一般為3000元，賣到醫(yī)院價(jià)格漲到1.2萬(wàn)元，進(jìn)口支架到岸價(jià)6000元，用在病人身上就上漲到近2萬(wàn)元。

一些醫(yī)生不愿“搭橋”偏愛(ài)“支架”，不僅因?yàn)橹Ъ芾麧?rùn)多，還因?yàn)獒t(yī)生能拿回扣。齊魯醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生坦言，“每個(gè)支架醫(yī)生能拿到10％至15％的回扣”。這意味著，每給病人放一個(gè)進(jìn)口支架，醫(yī)生至少能拿到2000元，“這是支架用量越來(lái)越大的根本原因”。

與支架、瓣膜、鋼板等植入性醫(yī)療器械類似，抗生素是目前最常被濫用的藥品。

山東省千佛山醫(yī)院消化內(nèi)科副主任陳自平說(shuō)：“往往不需要打吊瓶的打了吊瓶，不該用的消炎藥用了，只需用兩天的抗生素，硬給用一周。”

“過(guò)量使用抗生素，不但導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，出現(xiàn)‘超級(jí)細(xì)菌’，還容易引發(fā)患者急性腎衰或肝衰竭。”山東省千佛山醫(yī)院腎內(nèi)科主任許冬梅說(shuō)。

許冬梅大夫在臨床上發(fā)現(xiàn)大量藥物性腎損傷病例。山東臨沂市河?xùn)|區(qū)一位體重34公斤的未成年患者，只因?yàn)楦忻埃诨鶎釉\所被用24萬(wàn)單位的“慶大霉素”連續(xù)打了3天，引起急性腎小管壞死，結(jié)果住院治療一個(gè)多月。“這是體重60公斤成年人的用藥量，再說(shuō)感冒不需要這么治。”

據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院肖永紅等人調(diào)查，我國(guó)抗生素原料人均年消費(fèi)量比一些發(fā)達(dá)國(guó)家高幾倍。世衛(wèi)組織推薦的抗菌藥物院內(nèi)使用率為30%，因?yàn)閲?guó)情等原因，我國(guó)衛(wèi)生部門設(shè)置的底線則是60%。

腫瘤是“過(guò)度治療”的又一重點(diǎn)領(lǐng)域。“病人檢查出腫瘤，家屬一般會(huì)傾盡所有治療，認(rèn)為不治對(duì)不起病人。一些醫(yī)生抓住這種心理，拼命用藥、用最好的藥。”山東日照市一位基層醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)，一支化療藥動(dòng)輒幾千元甚至幾萬(wàn)元。這種治療的結(jié)果往往是“人財(cái)兩空”。

重癥監(jiān)護(hù)也存在“過(guò)度治療”現(xiàn)象。記者采訪發(fā)現(xiàn)，一位退休干部因腦溢血成植物人，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）躺了一年去世，花了100多萬(wàn)元，一個(gè)人把單位全年醫(yī)藥費(fèi)花光。

“進(jìn)了ICU，沒(méi)有幾十萬(wàn)元出不來(lái)。關(guān)上門都是給病人用最貴的藥和材料。”濟(jì)南某三甲醫(yī)院一位主任醫(yī)師說(shuō)，像止痛針也用進(jìn)口的，五六百元一針，而普通的一針僅２元。一根導(dǎo)管國(guó)產(chǎn)只要十幾元，而用進(jìn)口的就幾十元一根。在ICU，一天治療費(fèi)用1萬(wàn)多元很正常。”

一些醫(yī)院的臨床病例顯示，領(lǐng)導(dǎo)干部、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)保病人，更容易成為“過(guò)度治療”的受害者。

降了“用藥比重” “過(guò)度檢查”更重

為降低醫(yī)院對(duì)藥品收入的過(guò)度依賴，各地衛(wèi)生主管部門結(jié)合新醫(yī)改，推出了一些控制性措施。

山東省衛(wèi)生廳提出，全省縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重，總體平均要控制在44.6％以下，比以前下降兩個(gè)百分點(diǎn)。

但記者采訪發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院搞“上有政策，下有對(duì)策”，授意醫(yī)生多開(kāi)大型設(shè)備檢查，如核磁共振、CT等等。“大型設(shè)備檢查費(fèi)用上去了，藥品收入占比也就下降了。該降的沒(méi)降，不該升的反而升了，等于按下葫蘆起來(lái)瓢。”

“一住院，不管最近是否做過(guò)相同的檢查，病人所有指標(biāo)都要重新檢查一遍。”山東一位臨床醫(yī)生向記者透露，院內(nèi)有些科室讓病人每天查一次肝功、血常規(guī)；還有些醫(yī)生以“病情需要”為由，多開(kāi)CT檢查，有的病人甚至每月做一次，“完全不顧C(jī)T檢查易造成輻射損害、應(yīng)嚴(yán)格時(shí)間間隔的規(guī)定”。

陳自平大夫說(shuō)，“過(guò)度檢查”的一個(gè)原因是醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不豐富，難以判斷病情，怕漏診誤診，所以用設(shè)備“大撒網(wǎng)”檢查。

“另一個(gè)原因是醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生‘免責(zé)’意識(shí)較強(qiáng)，助推了過(guò)度檢查。”陳自平大夫說(shuō)，醫(yī)療事故糾紛采取“舉證責(zé)任倒置”的辦法，作為被告人的醫(yī)生需要自證清白，這使一些醫(yī)生濫用儀器設(shè)備檢查。比如，神經(jīng)外科手術(shù)中，本來(lái)手術(shù)前后只需做兩次腦電波檢測(cè)，但一些醫(yī)生每隔幾分鐘就做一次，目的就是留證據(jù)。

“過(guò)度檢查”的最大推手仍是謀利。近幾年，不少醫(yī)院在發(fā)展大旗下，爭(zhēng)相購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)備，陷入“技術(shù)至上”的惡性競(jìng)賽。

山東一位主任醫(yī)師說(shuō)，一臺(tái)雙源CT機(jī)1000多萬(wàn)元，一臺(tái)PECT機(jī)2500多萬(wàn)元，一臺(tái)手術(shù)用機(jī)器人2000多萬(wàn)元……只要一家醫(yī)院買，同類醫(yī)院就會(huì)跟風(fēng)買。“一些省級(jí)醫(yī)院大型醫(yī)療器械已超過(guò)房產(chǎn)，占到總資產(chǎn)一半。”

最近由中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)發(fā)布的國(guó)內(nèi)CT市場(chǎng)發(fā)展報(bào)告顯示，2010年中國(guó)CT銷售增長(zhǎng)率高達(dá)31.5％。

“現(xiàn)在國(guó)家規(guī)定基本藥物‘零差率’了，從藥品上賺不來(lái)錢，只能多上設(shè)備，多開(kāi)檢查。” 山東日照一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)坦言，“我們也在申請(qǐng)購(gòu)買CT、多普勒、彩超等設(shè)備。Ｂ超一次20元，彩超一次60元，為什么不淘汰Ｂ超上彩超呢？”

從“收入為本”到“病人為本”有多遠(yuǎn)？

“如果一條魚(yú)病了，是魚(yú)的問(wèn)題；如果一池子魚(yú)病了，就是水的問(wèn)題。”山東省千佛山醫(yī)院工會(huì)主席于建國(guó)說(shuō)。

有關(guān)專家表示，不實(shí)行醫(yī)藥分離，不改變以藥（含醫(yī)療設(shè)備檢查）養(yǎng)醫(yī)，過(guò)度醫(yī)療難題就不可能根治。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，多年來(lái)“自收自支、自負(fù)盈利”的管理體制，鼓勵(lì)了公立醫(yī)院的創(chuàng)收沖動(dòng)。一個(gè)突出問(wèn)題是：部分公立醫(yī)院實(shí)行以科室為單位的財(cái)務(wù)核算機(jī)制，科室人員的獎(jiǎng)金全部從科室收入賬上支出。只有多創(chuàng)收，才能多發(fā)錢。

山東一家省級(jí)醫(yī)院科室主任透露，醫(yī)院對(duì)科室有一項(xiàng)考核指標(biāo)，即住院率。如果住院率上不去，科室就要被取消部分床位，科室人員的獎(jiǎng)金也會(huì)下調(diào)。一旦科室住院率不到90％，醫(yī)生就會(huì)被要求多開(kāi)住院，不該住的病人也得住。

“在這種科室考核制度下，醫(yī)療能不過(guò)度嗎？”這位主任醫(yī)師坦言，治理過(guò)度醫(yī)療，必須下體制改革的猛藥，小打小鬧的管理創(chuàng)新沒(méi)用。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采購(gòu)處處長(zhǎng)謝力說(shuō)：“只有醫(yī)生和醫(yī)院不再?gòu)乃幤泛痛笮驮O(shè)備檢查上謀利，過(guò)度醫(yī)療才能真正遏制。” 改革的辦法是切斷醫(yī)院藥品和檢查收入的來(lái)源，對(duì)這部分收入實(shí)行上繳，或是實(shí)行醫(yī)藥分離，把藥劑科從醫(yī)院劃出去。

“醫(yī)療改革需要配套推進(jìn)，否則就難以持續(xù)。”于建國(guó)等專家表示，醫(yī)藥分離后，各級(jí)政府應(yīng)切實(shí)提高對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償水平，并適當(dāng)提高診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)考核醫(yī)生醫(yī)德和診療水平。

今年初，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，“十二五”期間要全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)，革除醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲及藥品濫用的機(jī)制。人們期待早日告別過(guò)度醫(yī)療。