脈沖染料激光聯(lián)合點陣鉺激光治療增生性瘢痕的臨床體會

增生性瘢痕厚而硬，早期瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色，又痛又癢，影響患者工作和休息，故患者求治心切。目前主要的治療方法包括糖皮質(zhì)激素注射、外科手術(shù)切除、放射治療、硅凝膠外用、激光照射、壓迫療法、干擾素注射等。由于單一療法的復發(fā)率較高，故多采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療。2009年8月～2011年1月，筆者科室對60例病程在1～10周的瘢痕患者采用脈沖染料激光聯(lián)合點陣鉺激光治療，隨訪3～6個月，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共60例，其中男25例，女35例，年齡14～48歲，平均為35歲。病程1～10周，平均為5周。瘢痕外觀呈紅色突起，稍硬，其中大部分有局部癢痛不適，尚能忍受。皮損部位：前胸部38例，顏面部9例，頸部3例，前臂5例，上臂4例，腹部1例。其中外傷后引起的不規(guī)則瘢痕18例，外科手術(shù)后遺留的線狀增生性瘢痕及兩側(cè)顯著突起的點狀瘢痕22例，燒傷后瘢痕6例，局部感染后的瘢痕8例，痤瘡引起的瘢痕6例。

2 治療方法

2.1 儀器選擇：①美國賽諾秀公司的Cynergy脈沖染料激光治療儀，波長585nm，脈寬0.5～4ms，光斑大小5～10mm，能量密度5～10J/cm2；②德國歐洲之星公司的三維點陣鉺激光設備，波長2940nm，脈沖寬度為100～1000μs，光斑大小2～8mm，重復頻率1～8Hz，能量100～1000mJ。

2.2 操作方法：每次治療前均予患者拍照存檔，清潔皮膚，面積小的皮損無需麻醉，面積稍大的皮損用利多卡因乳膏外敷表面麻醉30～60min。常規(guī)局部消毒，用585nm脈沖染料激光從瘢痕邊緣開始，由外周向瘢痕中央治療，根據(jù)病變部位的反應調(diào)節(jié)能量，以治療后瘢痕表面局部出現(xiàn)輕度紫癜為度，光斑之間最多重疊10%，以免引起非特異性組織損傷。對一些特殊部位（易發(fā)生瘢痕疙瘩的部位，如：胸骨前、上臂三角肌區(qū)等部位）以及較敏感的部位，將能量密度減少10%～20%。緊接著采用點陣鉺激光進行治療，首先在整個瘢痕表面與周圍正常皮膚用稍大的短脈寬光斑進行表層氣化，再用小光斑在突起的瘢痕表面掃描幾遍，掃描光斑重疊10%～30%，以清除瘢痕的表皮，最后用點陣手具長脈寬掃描1～2遍。術(shù)后局部外用抗生素軟膏，無需包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。術(shù)后第2天皮膚結(jié)痂，待痂皮自行脫落需注意避光防曬。治療間隔時間4～6周。

3 療效判斷標準[1]

通過觀察治療區(qū)瘢痕的顏色、厚度、質(zhì)地的變化情況以及結(jié)合主觀癥狀進行綜合療效判斷。顯效：瘢痕處與周圍皮面相平，觸之如正常皮膚的手感，顏色基本消退與正常皮膚相近，瘙癢等主觀癥狀消失；有效：瘢痕變薄、變軟、顏色變淺，瘙癢等主觀癥狀好轉(zhuǎn)；無效：瘢痕的厚度、質(zhì)地、顏色無明顯變化，瘙癢等主觀癥狀無明顯消退。

4 結(jié)果

4.1 療效：60例增生性瘢痕患者，均經(jīng)過3個療程治療，每次治療間隔2～3個月，最后一次治療后3個月進行隨訪。其中顯效31例，有效15例，無效14例，顯效率51.7%，有效率76.7%。典型病例治療前后照片見圖1～2。

4.2 不良反應：術(shù)中患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛感、灼熱感，術(shù)后患處均有不同程度的紅腫、滲出。4例出現(xiàn)色素沉著，3例出現(xiàn)色素減退，2例出現(xiàn)瘢痕加重，無1例出現(xiàn)感染。

5 討論

增生性瘢痕中血管密度及血管內(nèi)皮細胞數(shù)量高于正常瘢痕及正常真皮，且血管的內(nèi)皮細胞處于激活狀態(tài)，病理上可見瘢痕組織的膠原纖維呈漩渦狀沉積，并以微血管為核心[2]。研究表明，既往單一療法往往很難有效控制增生性瘢痕的發(fā)展，只有采取綜合治療，才可望在瘢痕防治上取得顯著療效。

我們采用585nm脈沖染料激光聯(lián)合點陣鉺激光療法，取得了良好療效。脈沖染料激光能夠選擇性地破壞瘢痕淺層的微血管，使血管堵塞，內(nèi)皮細胞變性壞死，毛細血管數(shù)量明顯下降，從而加重增生性瘢痕組織的缺血缺氧程度，同時改變增生性瘢痕組織的微環(huán)境，抑制增生性瘢痕成纖維細胞的功能狀態(tài)，減少膠原合成[3]。從而有效地改善增生性瘢痕的癥狀及顏色。

點陣鉺激光的波長為2940nm，和水的最大吸收峰一致，且與膠原的最佳吸收峰一致，既能產(chǎn)生小范圍的熱損傷，又能直接清除真皮組織中的膠原，因此，Er：YAG激光可用于清除瘢痕組織[4]。光-組織的相互作用除了選擇性光熱作用以外，局灶性的光熱作用原理為Er：YAG激光治療增生性瘢痕提供了依據(jù)。點陣激光即是一種利用局灶性光熱作用原理進行治療的激光，在一定的能量密度下，激光光束排列呈點陣狀，產(chǎn)生很多顯微治療孔，而微孔周圍的皮膚則保持完好，有利于創(chuàng)傷迅速修復[5]。通過點陣激光的組織氣化作用，將瘢痕表面突起、粗糙的表皮層去除，再利用熱刺激均勻地啟動皮膚的修復程序，清除真皮組織中增生的膠原，導致表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和重建，以達到瘢痕平整、軟化的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過脈沖染料激光及點陣鉺激光聯(lián)合治療后，增生性瘢痕的瘙癢癥狀得到明顯改善，瘢痕軟化、外觀更平滑，同時不良反應發(fā)生率低。不過，針對早期瘢痕表面潮紅或紫色，增厚且質(zhì)地硬，又痛又癢的增生性瘢痕，往往我們還可以聯(lián)合運用糖皮質(zhì)激素注射，可以有效緩解癢痛癥狀。但是，由于注射藥物副作用的出現(xiàn)以及伴隨注射次數(shù)的增多，使得糖皮質(zhì)激素的長期運用受到限制。另外，針對四肢、軀干的增生性瘢痕，長期的壓迫療法也不能忽視。本組60例患者，其中14例無效，考慮可能是因為療程不夠或者沒能視具體情況再聯(lián)合其他方法治療所致。

綜上，脈沖染料激光聯(lián)合點陣Er：YAG激光治療增生性瘢痕具有療效可靠、精確度高、操作方便及副作用少等優(yōu)點，是一種理想的治療方式。同時，不同患者、不同時期以及不同部位的增生性瘢痕對脈沖染料激光聯(lián)合點陣Er：YAG激光的療效之間的差別，尚待我們進一步的研究。

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[收稿日期]2012-03-19 [修回日期]2012-05-10

編輯/李陽利