口腔頜面—頭頸腫瘤術(shù)后缺損游離皮瓣修復(fù)的觀(guān)察與護(hù)理

隨著顯微外科技術(shù)日趨成熟，運(yùn)用游離皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后組織缺損較為廣泛，它既保證了腫瘤切除的徹底性，又可有效地進(jìn)行局部功能的重建與容貌的修復(fù)。我院于2008年4月～2012年3月共運(yùn)用多種游離皮瓣、肌皮瓣修復(fù)頜面部組織缺損30例，經(jīng)過(guò)手術(shù)后密切的觀(guān)察與護(hù)理，皮瓣均愈合良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組病例共30例，其中男性18例，女性12例，年齡16～89歲。其中下頜骨惡性腫瘤7例，舌癌7例，腮腺區(qū)腫瘤5例，口內(nèi)粘膜鱗狀細(xì)胞癌4例，口底腺樣囊性癌3例，顳部皮膚癌2例，顏面右側(cè)瘢痕畸形1例，下唇癌1例；應(yīng)用前臂游離皮瓣修復(fù)23例，股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)5例，背闊肌皮瓣修復(fù)2例。

1.2結(jié)果：7例肌皮瓣移植均成活。23例前臂游離皮瓣移植中，2例手術(shù)后由于靜脈血管回流不暢，皮瓣色澤變暗，出現(xiàn)發(fā)花、瘀斑等靜脈瘀血現(xiàn)象，雖經(jīng)積極處理，皮瓣未成活；其余21例前臂游離皮瓣移植均成活。

2 觀(guān)察與護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：由于病灶及缺損部位位于頭面部，患者擔(dān)心手術(shù)后因外貌、語(yǔ)言交流、飲食方式等改變而難于維持正常的社會(huì)生活，加上對(duì)惡性腫瘤的恐懼心理、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)等多種因素影響，容易出現(xiàn)消極、焦躁的負(fù)面情緒，這些不良的心理反應(yīng)不僅會(huì)降低機(jī)體的免疫功能，影響患者對(duì)手術(shù)的耐受力，也會(huì)影響術(shù)后護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施[1]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好心理疏導(dǎo)及術(shù)前健康教育工作。

2.1.2供區(qū)的皮膚準(zhǔn)備：對(duì)準(zhǔn)備行前臂游離皮瓣或股前外側(cè)肌皮瓣移植的患者，給供皮前臂或腳踝部系上紅色絲帶作為標(biāo)記，以提醒醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬保護(hù)肢體皮膚的完整性，不可做任何穿刺或治療，以防損傷血管，影響皮瓣成活，并向患者說(shuō)明不可將標(biāo)記隨意取下。術(shù)前3天，供皮區(qū)剃毛，每日用肥皂水清洗手臂（或大腿），用滅菌水沖洗、拭干，然后用75%乙醇消毒，無(wú)菌敷料包扎，保證供區(qū)皮膚無(wú)感染、皮炎、濕疹等。術(shù)前1天修剪指甲。

2.1.3口腔準(zhǔn)備：術(shù)前3天為患者行牙周潔治，囑患者餐后用漱口液含漱，以減少口腔內(nèi)積存細(xì)菌，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.4術(shù)后溝通交流的準(zhǔn)備：部分口內(nèi)移植皮瓣患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言溝通障礙。因此，護(hù)士在手術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者應(yīng)用非語(yǔ)言形式表達(dá)，如表示同意眨兩下眼，表示不同意皺眉，要解大便豎起大拇指，要解小便豎起小拇指等，還可以準(zhǔn)備紙筆或?qū)懽职澹苑奖闩c患者溝通，滿(mǎn)足其生活需要。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征監(jiān)測(cè)和護(hù)理：手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48～72h，密切觀(guān)察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及體溫變化并做好記錄。如出現(xiàn)低血壓提示血容量不足，會(huì)影響移植體的血供，增加微循環(huán)阻力，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理[2]。背闊肌肌皮瓣切除后影響呼吸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后應(yīng)注意觀(guān)察患者呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率及節(jié)律。給予持續(xù)吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至2 000～4 000ml/min，維持血氧飽和度不低于95%，以保證皮瓣供氧。

2.2.2保持病室環(huán)境適宜：組織瓣的血液循環(huán)對(duì)外界刺激的反應(yīng)非常敏感，特別是寒冷刺激可使移植體的血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致栓塞和移植體壞死[3]。因此，術(shù)后病室溫度應(yīng)維持在25℃～28℃，皮瓣局部覆蓋雙層棉墊以保溫或用理療燈照射，照射距離30～40cm為宜。同時(shí)加強(qiáng)病室管理，定時(shí)空氣消毒，做好院內(nèi)感染預(yù)防及控制工作。

2.2.3體位安置：患者平臥，頭部制動(dòng)，保證血管蒂不受張力和壓力，避免牽拉、扭曲引起血管痙攣。清醒后次日，可視情況改為半臥位，不僅有利于傷口引流，也有利于改善移植皮瓣的靜脈回流。供皮肢體抬高30°以減輕腫脹，觀(guān)察并記錄局部包扎情況及肢指端末梢血運(yùn)。股前外側(cè)肌皮瓣游離移植的患者，術(shù)后腿部抬高15°制動(dòng)，5～7天后可開(kāi)始在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，逐步練習(xí)下地活動(dòng)，先練習(xí)支撐，再練習(xí)行走。

2.2.4移植皮瓣的觀(guān)察：游離組織瓣若出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足超過(guò)3h，皮瓣成活的可能性將明顯減小；若出現(xiàn)靜脈回流受阻，組織瓣可耐受約6h左右的缺血狀態(tài)，6h以上，約75%的組織瓣可能壞死，8h以上，100%的組織瓣將壞死[4]。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察皮瓣血運(yùn)情況，及早發(fā)現(xiàn)血管危象。本組病例術(shù)后6h內(nèi)，每30min觀(guān)察一次；6h后，每1h觀(guān)察一次；72h后，每2h觀(guān)察一次；8～21天，每4h觀(guān)察一次。所有觀(guān)察結(jié)果均記錄于特別護(hù)理記錄單上，觀(guān)察的內(nèi)容包括：皮瓣顏色、溫度、皮紋、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)共5個(gè)方面：①皮瓣顏色：正常皮瓣顏色微紅。動(dòng)脈供血不足時(shí)，皮瓣色蒼白；靜脈回流不暢時(shí)，皮緣滲血增多，皮瓣顏色由粉紅逐漸變?yōu)榘导t→紫紅→紫黑，顏色變暗，皮瓣發(fā)花或有瘀斑；②皮瓣溫度：采用紅外線(xiàn)體溫測(cè)量?jī)x測(cè)量，測(cè)量位置相對(duì)固定在皮瓣中心點(diǎn)，保持探測(cè)儀頭部與皮瓣距離2～3cm，以減少測(cè)量誤差。每次測(cè)量皮瓣溫度和面部臨近正常皮膚溫度并比較，當(dāng)皮瓣溫度降低且溫差>2℃時(shí)或皮溫逐漸下降，說(shuō)明皮瓣血循環(huán)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理[5]；③皮紋：動(dòng)脈供血不足時(shí)，可出現(xiàn)皮紋增多，皮瓣萎縮，腫脹不明顯，切開(kāi)皮緣無(wú)滲血；靜脈回流不暢時(shí)，可出現(xiàn)皮紋消失，皮瓣腫脹；④腫脹程度：一般移植組織均有輕微腫脹，用（-）表示；移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在，用（+）表示；移植組織皮膚腫脹明顯，皮紋消失，用（++）表示；皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水皰，用（+++）表示；⑤毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：用棉簽或細(xì)玻璃棒輕壓皮瓣，正常情況下皮瓣受壓處蒼白，放松后1～2s皮瓣顏色回復(fù)，3～5s內(nèi)回復(fù)屬于正常。若動(dòng)脈血供不足，充盈時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)；若立即返回紫紅色，為靜脈瘀血現(xiàn)象[6]。

2.2.5負(fù)壓引流的護(hù)理：由于面頸部血管豐富，加上皮瓣移植后不能用止血藥，而是給予低分子右旋糖酐500ml+丹參30ml靜脈滴注一日二次，以擴(kuò)張血管，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)。因此術(shù)后傷口滲血較多，應(yīng)密切觀(guān)察并記錄引流液的量、色、質(zhì)、氣味，保持引流管通暢、負(fù)壓球處于回癟狀態(tài)，引流量達(dá)到負(fù)壓球容積的2/3時(shí)應(yīng)及時(shí)清理。如有漏氣可改為持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在100mmHg左右。如負(fù)壓過(guò)大可直接壓迫靜脈回流；負(fù)壓過(guò)小，因積血積液間接壓迫靜脈，直接壓迫皮瓣，導(dǎo)致回流障礙，影響皮瓣成活。

2.2.6口腔沖洗：口內(nèi)皮瓣移植患者術(shù)后用生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗，每日2次，沖洗時(shí)由患側(cè)沖入，健側(cè)吸出，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免牽拉皮瓣。口唇及口角分別用石蠟油及紅霉素眼膏涂抹，以防止干裂。口腔制動(dòng)并保持半張口狀態(tài)的患者，可用2層生理鹽水濕紗布覆蓋口唇，保持病室濕度達(dá)65%左右，以減輕口內(nèi)粘膜及呼吸道的干燥。

2.2.7飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、易消化、高熱量、高碳水化合物的食物，注意食物多樣化，攝入適量的纖維素及果汁以促進(jìn)腸蠕動(dòng)、補(bǔ)充維生素，防止發(fā)生便秘。攝入過(guò)少及鼻飼患者可給予促消化藥物，以增加攝入，提高人血白蛋白，有利于皮瓣修復(fù)。

3 小結(jié)

本組病例移植皮瓣位于頭面部，術(shù)后早期不宜暴露于外界空氣中，應(yīng)注意用局部棉墊保溫及室溫控制等方法避免血管危象發(fā)生，同時(shí)通過(guò)嚴(yán)密的皮瓣觀(guān)察與精心護(hù)理，確保移植皮瓣成活，減少瘢痕形成。

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[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-04-28

編輯/賀艷梅