PICC導(dǎo)管固定護(hù)理進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)06-0048-02

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC），目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)[1]。如導(dǎo)管固定不牢，自由進(jìn)出體內(nèi)是造成導(dǎo)管局部感染的重要原因[2]，導(dǎo)管固定不牢致導(dǎo)管脫出是導(dǎo)管移位原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生率為5%~31%[1]，PICC導(dǎo)管脫出后果輕者影響患者的治療，重者可影響導(dǎo)管的正常使用及導(dǎo)致非正常拔管，不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也存在著護(hù)患糾紛隱患。因此PICC導(dǎo)管如何妥善安全固定，防止導(dǎo)管脫出成為置管護(hù)理的關(guān)鍵問題之一。現(xiàn)將影響PICC導(dǎo)管固定因素及導(dǎo)管固定護(hù)理方法綜述如下。

1 影響PICC導(dǎo)管固定因素

1.1 穿刺部位。黃石群[3]等研究認(rèn)為穿刺部位位于肘窩下2橫指處不但影響患者手臂的屈伸動(dòng)作，而且易被汗液污染，使敷貼松動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢，脫管發(fā)生率高為13%，而選擇穿刺部位位于腕關(guān)節(jié)上4橫指至肘窩下2橫指和肘窩上4橫指，固定相對(duì)牢固，脫管發(fā)生率為3%和0。

1.2 患者因素。患者健康教育不到位，患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)，如患者肢體過度活動(dòng)或提重物，甚至個(gè)別患者熟睡時(shí)或意識(shí)不清者自行拔管。患者出汗時(shí)敷貼容易松動(dòng)，失去粘附固定導(dǎo)管的作用。敷貼卷邊，粘在衣服上，患者脫衣服時(shí)把敷貼撕脫失去固定作用。患者依從性差，居家?guī)Ч芷陂g貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液未及時(shí)到醫(yī)院更換，致導(dǎo)管固定不牢。[4]

1.3 皮膚消毒。穿刺部位清潔消毒不干凈，皮膚表面有污垢和油脂，消毒液未干皮膚潮濕致敷料粘貼不牢引起導(dǎo)管固定不牢。

1.4 護(hù)士操作不當(dāng)。護(hù)士在更換貼膜時(shí)操作不當(dāng)，手法不熟，透明敷貼直接粘貼在導(dǎo)管上，換藥時(shí)強(qiáng)行分離，撕開貼膜的方法不對(duì)，撕開貼膜時(shí)未固定導(dǎo)管。郭麗[5]介紹了一種更換貼膜的新方法，在更換透明貼前，先用乙醇棉球消毒透明貼四周皮膚，更換透明貼時(shí)，先揭開透明貼周邊1cm左右，邊揭邊用乙醇棉球擦拭，粘膠遺留較多的地方可反復(fù)擦拭，直至干凈為止，然后由下而上以同樣的方法揭開透明貼中心部分。揭到PICC和皮膚固定線時(shí)，先用乙醇棉球浸潤(rùn)10~20s，再用鑷子固定PICC和皮膚縫線，緩慢揭下透明貼。撕開貼膜的方法是：從下向上，順著導(dǎo)管的方向輕撕貼膜，一手撕貼膜，令一手用消毒棉簽固定導(dǎo)管，可防止導(dǎo)管被貼膜帶出。

1.5 敷貼選擇。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦使用無菌紗布敷料和無菌TSM(聚亞氨酯膜)透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)[6]。無菌紗布沒有粘性，固定不方便，易受污染易潮濕且不易觀察導(dǎo)管，導(dǎo)管容易脫出。透明敷貼由于具有透氣、不透水、粘貼牢固、有效固定時(shí)間長(zhǎng)，更換頻率比無菌紗布敷料低等特點(diǎn)，使用透明敷貼進(jìn)行置管部位的覆蓋已成為PICC換藥首選敷貼。但同時(shí)存在皮膚熱量不能向外散發(fā)，汗液、油脂大量分泌可降低敷貼的粘固性，易造成敷貼松動(dòng)而影響固定效果。李燕[7]等研究認(rèn)為，使用9546HP TegadermtM透明敷貼，因其透氣性較好，特別適用于易出汗的患者，9546HP TegadermTM透明敷貼有專用的醫(yī)用粘膠配方，提供持久的粘貼時(shí)間，在潮濕環(huán)境下粘性更強(qiáng)，專為濕熱環(huán)境和多汗患者設(shè)計(jì)，因而牢固性較強(qiáng)。對(duì)于過敏體質(zhì)和極易出汗的患者，劉麗芳[8]等選擇水膠體敷料能有效防止局部皮膚過敏及感染的發(fā)生率，而吳玉芬[9]等則選用消毒皮膚待干后，將康樂保皮膚保護(hù)膜均勻地涂抹在穿刺局部周圍皮膚上，等待數(shù)秒鐘保護(hù)劑形成一層保護(hù)膜后，再貼上3M透明敷料，該方法避免了皮膚損傷，且透明敷貼保留時(shí)間更長(zhǎng)。

2 導(dǎo)管固定方法

PICC置管成功后，傳統(tǒng)的方法是用一張10cm×12cm的透明貼膜固定導(dǎo)管，導(dǎo)管呈“1”字形，留置期間，極易出現(xiàn)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)進(jìn)出，郜慧青[10]將導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的“S”彎，將白色固定翼夾在距離穿刺點(diǎn)1cm的導(dǎo)管上，并用無菌膠布加以固定，能有效地固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)及脫出。郭麗娟等[11]認(rèn)為，采用改良的固定方式優(yōu)于傳統(tǒng)的“S”形固定方式，能大大降低導(dǎo)管移動(dòng)及脫管的可能性。方法是：將外留導(dǎo)管拉至水平與手臂成垂直位置后，再向斜下方拉直，增加導(dǎo)管進(jìn)出的阻力，同時(shí)減少了受手臂屈伸肌肉牽拉的影響。王洪巖[12]采用改良導(dǎo)管固定方法可有效避免導(dǎo)管移位。方法是：在導(dǎo)管上安裝導(dǎo)管夾和固定鎖，剩余導(dǎo)管在導(dǎo)管夾側(cè)面行“S”狀盤曲，應(yīng)用約束帶約束患者置管側(cè)腕部，控制患者肘部屈曲角度小于30°。導(dǎo)管外露部分行“S”或“C”固定及交叉固定，體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在透明敷料下，以保證導(dǎo)管固定牢靠。[13]胡林峰，呂紅利[14]采用“三明治”固定法將導(dǎo)管貼于兩張透明膜中間，避免導(dǎo)管與皮膚直接接觸，同時(shí)增加了緩沖作用，因此牽拉導(dǎo)管時(shí)不會(huì)使貼膜翹邊或松動(dòng)，進(jìn)一步增加了貼膜的固定作用。林靜[15]使用施樂扣固定PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管抬高于皮膚，施樂扣有1個(gè)塑料固定器，與導(dǎo)管精密吻合，固定器與方形墊連接，方形墊提供大而平整的黏附面進(jìn)一步加強(qiáng)黏附力，固定導(dǎo)管牢靠，可減少計(jì)劃外重新置管和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。趙曉麗[16]等用碘仿紗條聯(lián)合3M透明敷貼于PICC固定穿刺部位，將碘仿紗條植入導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)周圍放置，使PICC導(dǎo)管露出，3M透明貼對(duì)導(dǎo)管固定良好，具有超薄、透明、透氣、無菌屏障的特點(diǎn)，但3M透明貼幾乎無呼吸功能，而碘仿紗條具有吸收穿刺點(diǎn)血液、汗液的功能，兩者合用起到互補(bǔ)作用，可減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)還延長(zhǎng)置管時(shí)間。由于PICC留置時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管外露部分是在肘部，因肘關(guān)節(jié)經(jīng)常活動(dòng)，使導(dǎo)管外露部分容易破損，破損部位大多發(fā)生在導(dǎo)管與連接器的減壓套管相接部位。朱華[17]等采用新的固定方法，即增加2條短的3M膠帶，在連接器的減壓套管與導(dǎo)管相接處，與導(dǎo)管長(zhǎng)軸呈垂直方向，兩層貼于無菌敷貼外，預(yù)防導(dǎo)管連接部位破損。對(duì)于過敏體質(zhì)患者置PICC導(dǎo)管的固定方法，鄭小華[18]的做法是常規(guī)消毒后，將1塊紗布從正中縱向剪開3~4cm，紗布剪口置于PICC穿刺處，縱向緊貼于皮膚，將導(dǎo)管體外部分置于紗布上，另1塊紗布與之對(duì)齊覆蓋導(dǎo)管，然后用彈力護(hù)套或剪成筒狀的襪套固定。孫文彥等[19]采用縫合固定后再用自粘性透明敷料固定，導(dǎo)管固定牢固，導(dǎo)管脫出發(fā)生率（3.6%）顯著低于免縫膠帶固定組（57.5%），建議昏迷、躁動(dòng)、帶管回家患者需要縫合固定。但縫合固定會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。[20]

3 敷貼外導(dǎo)管的固定方法

張勁等[21]用自我粘纏繃帶在PICC貼膜上圍繞穿刺點(diǎn)上下15cm加壓固定，以逆時(shí)針向遠(yuǎn)心端纏繞，壓繃帶寬度2/3，纏至距穿刺點(diǎn)下5cm處，此種方法即使遇到水或汗液也不會(huì)脫落或變松，可以很好地保護(hù)無菌敷貼。馬美桂[22]用彈力絲襪筒罩于肝素帽下端至透明貼膜上端肢體上外固定PICC導(dǎo)管，使導(dǎo)管固定更加牢固，不易脫出。該方法取材方便，價(jià)格低廉，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作簡(jiǎn)便，安全可靠。

4 小結(jié)

綜上所述，PICC導(dǎo)管固定的方法有很多，如何固定牢靠，既使病人舒適，減少并發(fā)癥，又能減少護(hù)理操作時(shí)間是值得我們思考的問題，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況予個(gè)性化護(hù)理，選擇合適的固定方法，為了妥善安全有效地固定導(dǎo)管，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，應(yīng)選擇合適的靜脈穿刺部位，做好患者置管前后的健康教育，選擇正確的皮膚消毒方法和換藥方法以及適宜的敷料。

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