甲亢突眼的治療進展綜述

摘要：甲狀腺機能亢進突眼癥是臨床常見的甲亢并發(fā)癥，是自身免疫性疾病。研究顯示對甲亢突眼的治療主要包括西醫(yī)和中醫(yī)，但臨床療效一般且毒副作用大。隨著對甲亢突眼治療研究的深入，甲亢突眼治療已經(jīng)取得了一定的進展。本研究探討甲亢突眼的治療，探討其臨床治療方法中的抗腫瘤藥物（環(huán)磷酰胺等）的治療、放射性核素藥（云克）的治療、放射外照射的治療、外科手術(shù)的治療以及中藥治療等。

關(guān)鍵詞：甲亢突眼 中醫(yī) 西醫(yī) 針灸

【中圖分類號】R-0 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0050-02

甲亢突眼是臨床常見甲亢的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)主要為眼突。甲亢突眼主要分為非浸潤性和浸潤性兩種類型。其中非浸潤性突眼又稱為良性突眼較常見，多兩側(cè)發(fā)病；臨床表現(xiàn)主要為眼裂增寬少，瞬眼及凝視眼睛向下看時由于上眼瞼后縮而不能及為隨患者眼球而下垂。患者眼睛向上看時前額皮膚不能皺起，眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳。而浸潤性突眼又稱為內(nèi)分泌性突眼眼肌麻痹性突眼及惡性突眼較少見也常為雙側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要為怕光流淚、眼部刺痛、脹痛及異物感等。部分患者甚至出現(xiàn)復(fù)視、視野縮小及視野減退等現(xiàn)象。突眼度一般在毫米以上。由于上眼球高度突出眼瞼效果不能閉合球結(jié)膜及角膜常暴露在外故易受外界刺激而出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫角膜炎及角膜潰瘍。嚴(yán)重患者可引發(fā)全眼球炎而失明。約有20%左右的患者可在甲亢治愈后自行痊愈，而大多數(shù)的患者則需要治療。目前國內(nèi)外的治療方法很多，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 激素治療

糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫和非特異性抗炎作用，可明顯減少眼眶后影，由于多糖的沉積而加速其吸收，并促進患者肌腫脹的減輕，臨床療效較肯定，尤其對于進展期突眼。對于輕度浸潤性突眼，臨床不采用糖皮質(zhì)激素進行治療，而中度浸潤性突眼開始可試用小劑量強的松治療，如臨床療效不明顯[1]，可適當(dāng)加大使用劑量，至患者病情穩(wěn)定，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，直至常規(guī)維持量。而對于嚴(yán)重的浸潤性突眼，需采用大劑量糖皮質(zhì)激素進行治療，部分患者甚至需用超大劑量精皮質(zhì)激素沖擊治療，研究證明治療前與治療后12個月相比:突眼度降低，但臨床常見副作用，故不可能長期沖擊治療，一旦臨床嚴(yán)重突眼得到控制后，即可逐步減量。為了避免大劑量精皮質(zhì)激素的副作用，則需嚴(yán)密觀察患者病情并采取必要的措施[2]。

2 抗腫瘤藥物的治療

我國學(xué)者對于抗腫瘤藥物對甲亢突眼的治療研究頗多，朱盈援[3]分析了小劑量強的松治療男性甲亢浸潤性突眼的療效，結(jié)果認(rèn)為治療前與治療后12個月相比:突眼度、TGA、TMA均降低，8例暴露性結(jié)膜炎全部治愈，每例雙眼可以完全閉合。治療前后相比差異均有顯著性(P<0.01)。提示小劑量強的松治療男性甲亢浸潤性突眼療效顯著、簡單、安全，值得臨床推廣運用。還有些學(xué)者認(rèn)為放射性治療可以對甲亢突眼起到一定的作用;陸篤成[4]研究認(rèn)為與對照組相比，環(huán)磷酰胺有效率達到80%～90%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，證明治療與否差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);而其副作用控制在患者能夠耐受的限度以內(nèi)。提示進行醋酸潑尼松和環(huán)磷酰胺的口服聯(lián)合治療是一種有效的治療方法。

3 放射性核素藥（云克）的治療

應(yīng)用新藥云克治療甲亢伴浸潤性突眼的研究目前非常多，桑士標(biāo)、李清茹等人研究認(rèn)為[5]云克治療前甲亢治療組與未治療組的有效率分別為95.4%、85%，提示治療組的療效高于未治療組，對于甲亢突眼患者，在適量、短期抗甲狀腺藥物治療或經(jīng)131I治療，使血清TT3、TT4、FT3、FT4降到正常水平，甲亢癥狀、體征緩解后，再行云克治療突眼較合適;李先映認(rèn)為[6]用云克注射液與云克注射液和靜滴液聯(lián)合治療的有效率分別為82.9%、95.7%，提示聯(lián)合治療療效明顯優(yōu)于單獨治療。105例甲亢伴浸潤性突眼云克治療，顯效38例，有效58例，無效9例，總有效率達91.4%；其他研究學(xué)者[7-9]也得到了相關(guān)的結(jié)論，表明云克治療突眼及眼征有較好的療效，方法簡便，無副作用，比較安全，容易推廣，不失為一種治療甲亢伴浸潤性突眼的良藥。

4 放射外照射的治療

放射治療對近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙臨床效果較好。而對于糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者治療的禁忌證。可單獨應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。在聯(lián)合應(yīng)用時可增加療效。兩者聯(lián)合可減少單用放療時病情暫時加重發(fā)生率及單用糖皮質(zhì)激素治療時停藥的復(fù)發(fā)率。研究認(rèn)為，放射外照射的治療有效率可達到98.7%，但是也可能在1周內(nèi)可引起眶部炎癥加重，其發(fā)生率為23.1%，而聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，可減輕放射治療所引起的眼眶和結(jié)膜水腫[10]。目前多采用的方法為能量單側(cè)照射。照射野包括整個眼眶、眶尖，前面盡量避開晶體，后面盡量避開垂體區(qū)。

5 外科手術(shù)的治療

手術(shù)治療的目的也是切除眶壁和(或)球后纖維脂肪組織，增加眶容積[11]。適應(yīng)證主要包括視神經(jīng)病變而可能引起視力喪失，復(fù)發(fā)性眼球半脫位而導(dǎo)致牽拉視神經(jīng)而出現(xiàn)的視力喪失，嚴(yán)重患者眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥主要是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴大者。眼病變的手術(shù)方法包括眼窩減壓術(shù)、眼肌手術(shù)、眼瞼手術(shù)和美容手術(shù)、框內(nèi)減壓術(shù)等。框內(nèi)減壓術(shù)目前的有效率為87.2%，有效率較高，而且其引發(fā)的不良后果較少，大約僅僅為12.2%會產(chǎn)生一定的眼眶不適等癥狀[12]。

6 局部用藥治療

而甲亢突眼的局部對癥治療要逐漸加強防護，減少臨床水腫的出現(xiàn)。加強保護性的措施，注意保護患者眼睛休息，戴墨鏡而避免強光及各種外來刺激對眼睛的傷害。若患者眼睛閉合不全，而睡前涂抗菌眼膏，并佩戴眼罩，以保護患者結(jié)膜和角膜。若患者單側(cè)眼罩減輕復(fù)視，采用高枕臥位，并控制食鹽攝入，含人工淚液的抗菌眼藥劑或可的松眼藥水[13]。采用纖維素滴眼劑對減輕眼睛刺激癥狀臨床較好。若患者球后或結(jié)膜下注射甲基強的松龍或者透明質(zhì)酸酶等臨床藥物，可減輕部分患者球后組織水腫，但是其療效比較好，大約對于突眼的治愈率為56.5%，有效率為87.6%，除了有局部水腫外，沒有發(fā)生其他的不良癥狀。甲亢突眼局部治療注意事項包括睡眠時抬高頭部，以減輕眼部腫脹和淚、復(fù)視現(xiàn)象的出現(xiàn)。外出時戴茶色眼鏡以避免強光、紫外線、灰塵和風(fēng)沙對其的傷害。采用抗生素眼膏或0.5%～1%甲基纖維素滴眼劑潤滑角膜和結(jié)膜囊，避免干燥發(fā)生。局部冷敷，可明顯減輕水腫、充血、嚴(yán)重結(jié)膜充血者可用50%葡萄糖冷敷[14]。

7 中醫(yī)中藥的治療

中醫(yī)理論稱甲亢突眼為鶻眼凝睛，中醫(yī)理論認(rèn)為目為肝之竅，突眼的發(fā)生與肝功能之間存在密切的關(guān)系。國內(nèi)學(xué)者潘文奎[15]則認(rèn)為甲亢突眼系痰瘀內(nèi)結(jié)所系，而并非火邪之害，其認(rèn)識在甲亢癥狀發(fā)生前就存在突眼者，發(fā)病原因為痰氣凝結(jié)之病機，臨床以痰凝為主，在甲亢癥狀逐漸緩解后、穩(wěn)定期的突眼者，主要為是以瘀血為主，通過臨床治療，治愈率為78.2%，療程為四周，比起其他的手術(shù)治療更加的可靠，安全性高。其他學(xué)者[16]認(rèn)為突眼的形成乃是痰火、氣滯、瘀血之病因。主要為肝腎同源，肝先受病，必然累及患者腎，肝木旺，臨床必克脾土，可見其病變臟腑主要與肝、脾、腎存在密切相關(guān)。徐蓉娟[17]在總結(jié)以往研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年研究，認(rèn)為甲亢突眼的治療應(yīng)按活動期、非活動期進行分期辨治，經(jīng)過臨床分析，有效率為89.2%，療程為四周，比起其他的手術(shù)治療更加的可靠，安全性高。活動期患者中醫(yī)辨證主要為風(fēng)毒肝火、上攻眼目型:治療應(yīng)宜疏肝泄火。而清熱解毒則常選黃芩、柴胡、桔梗、茺蔚子、白花蛇舌草、防風(fēng)等。而肝郁脾虛及痰飲積聚型:治宜采用疏肝健脾。常選用厚樸、茯苓、車前子、法半夏、柴胡、浙貝母等。沐榕等[18]則采用針刺配合口服他巴唑、甲狀腺片、針刺取穴:上天柱、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、太沖。若患者存在上瞼收縮、眼瞼閉合不全者加攢竹、陽白、絲竹空。若患者眼結(jié)膜充血者則加太陽、蠡溝。對于畏光、流淚者加三陰交、睛明;上瞼下垂、眼瞼肥厚者加足三里;復(fù)視患者加太溪、睛明。廖世煌用甲眼消(白蒺藜、云苓、浙貝母、法半夏、五味子、車前子、黃芪、生地、丹參、草決明、生苡仁、赤芍等)。

8 雷公藤等特色治療

穆亞東認(rèn)為雷公藤多苷聯(lián)合他巴唑強的松治療甲亢突眼的治愈率為57.4%，顯效率為18.0%，有效率為11.5%，無效率為11.5%。結(jié)論:免疫抑制劑雷公藤多苷聯(lián)合他巴唑強的松綜合治療甲亢突眼，療效更為明顯，可以相應(yīng)地減少他巴唑強的松的劑量，副作用小，縮短病程。張志宇認(rèn)為雷公藤治療組總有效率88.00%，基礎(chǔ)治療組總有效率58.33%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較兩組總有效率P<0.05有顯著差異性。結(jié)論應(yīng)用雷公藤多甙聯(lián)合他巴唑、強的松治療甲亢突眼臨床療效確切，安全可靠，提高藥物療效，降低他巴唑、強的松劑量及加快減量或停藥，是治療甲亢突眼理想的方案。魏曉波認(rèn)為雷公藤治療組總有效率88.09%，對照組總有效率57.14%，有顯著差異性(P<0.05)。治療組和對照組治療前和治療后眼球突出度比較有顯著性差異(P<0.05)。

9 目前的國內(nèi)外新進展

甲狀腺機能亢進突眼癥是臨床常見的甲亢并發(fā)癥，是自身免疫性疾病。研究顯示對甲亢突眼的治療主要包括西醫(yī)和中醫(yī)，但臨床療效一般且毒副作用大。隨著對甲亢突眼治療研究的深入，甲亢突眼治療已經(jīng)取得了一定的進展。目前研究最多的是抗腫瘤藥物（環(huán)磷酰胺等）的治療、放射性核素藥（云克）的治療、放射外照射的治療、外科手術(shù)的治療以及中藥治療等。

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