股骨干骨折合并同側股骨粗隆間骨折的手術治療

摘要：目的：探討股骨干骨折合并同側股骨粗隆間骨折的手術治療方法及療效。方法：回顧分析我院收治的股骨粗隆間骨折合并同側股骨干骨折患者12例，均采用手術切開復位股骨重建釘配合捆綁帶內固定。結果：術后隨訪1～5年，平均3.4年。全部患者均獲骨性愈合，療效滿意。結論：股骨粗隆間骨折合并同側股骨干骨折使用股骨重建釘進行內固定，方法簡單，固定牢靠，患肢可早期進行功能鍛煉，該方法是治療單側肢體多處骨折較好的方法之一。

關鍵詞：粗隆間骨折 股骨干骨折 股骨重建釘 拉力螺絲釘 捆綁帶

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0087-01

股骨干骨折合并同側股骨粗隆間骨折在臨床不多見，隨著交通事故增多，建筑業發展高空作業工作及高能量損傷增多，其發病率呈上升趨勢。其損傷機制和臨床特點特殊，一般傷情重，治療難度大，股骨粗隆間骨折合并同側股骨干骨折多為嚴重創傷所致，常伴有全身其他部位并發傷，如休克，胸、腹外傷，腦震蕩等。同側股骨粗隆間骨折與股骨干骨折同時發生，由于一骨多處骨折，不易采取保守治療，處理較為困難，且常易漏診。我院2006年1月至2011年12月收治此類患者12例，均采用手術方法進行治療，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組12例，其中男8例，女4例；年齡18～65歲，平均年齡41.5歲。致傷原因：車禍9例，墜落傷2例，自行摔傷1例。本組合并復合傷5例，其中頭部損傷1例，胸部損傷5例，腹部損傷2例。股骨干骨折按骨折部位將其分為股骨干上段1/3骨折合并同側粗隆間骨折3例，股骨干中段1/3骨折合并同側粗隆間骨折6例，股骨干粉碎性骨折合并同側粗隆間骨折3例。粗隆間骨折按Kyele分型[1]，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。

1.2 治療方法。12例患者，合并有其他部位損傷者均先行相關科室治療，骨科給予患肢脛骨結節骨牽引，待全身情況穩定后，根據病情，轉入骨科手術治療。12例中，使用股骨重建釘進行內固定，粗隆間骨折Ⅲ型、Ⅳ型配合拉力螺絲釘固定，股骨干粉碎性骨折使用捆綁帶配合固定。手術方法：麻醉下仰臥或側臥于骨科牽引手術床上，C型臂X線機下閉合復位股骨粗隆間骨折，粗隆下骨折不滿意者行小切口輔助復位，在小粗隆與梨狀窩之間開口，復位導針穿骨折端后，有限擴髓，插入重建釘主釘。近端2枚定位導針至粗隆部，C臂機下定位，上下調整主釘位置及15°傾角，鉆入導針，擴孔后攻絲，（股骨干骨折橫行或斜行骨折均在牽引下閉合穿針，粉碎性骨折切開復位穿針，2~3道捆綁帶[2]固定。）擰入拉力螺釘。拔除克氏針，檢查下肢力線、骨折分離、旋轉情況，遠端在瞄準器引導下置入2枚鎖釘。在圍手術期常規預防性使用抗生素，一般在術前和術后24～48h使用第1代頭孢菌素，無1例感染發生。所有患者均早期進行屈膝及股四頭肌收縮功能鍛煉；視病情應用下肢被動運動器進行屈伸功能鍛煉。術后8周，根據骨折愈合情況，拍攝X線片進行復查。如骨折線模糊，有連續骨痂或達到臨床愈合標準者，可逐漸下地。初始下地需扶雙拐，隨功能鍛煉，功能的逐漸恢復，逐漸去拐。

2 結果

12例傷口均一期愈合。術后X線復查顯示骨折全部解剖或接近解剖復位。12例均獲隨訪，隨訪時間為1～5年，平均3.4年，全部病例均獲骨性愈合。

3 討論

3.1 骨折特點及漏診分析。股骨干骨折合并同側粗隆間骨折多系車禍或高處墜落等高能量損傷所致，常合并其它臟器損傷，患者多發損傷，病情復雜，受傷機制多為當肢體髖關節處于屈曲外展位，膝關節處于屈曲位時，來自下肢遠端的暴力加上人體自身的慣性，造成軸向合力，首先引起股骨干骨折，暴力繼續傳導至股骨粗隆或頸部，造成股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折。此類疾病車禍多見，常因體檢不仔細或病人主訴不清而忽略髖部骨折的診斷，檢查時應認真仔細，本組病例漏診3例，分析漏診原因有以下幾點：①患者傷情嚴重，不能完全說明疼痛部位；②醫師查體不仔細或缺乏經驗，對多處骨折的可能認識不夠；③髖部的疼痛被股骨干骨折的劇痛畸形掩蓋；④閱讀X線片不仔細，我們體會是對于股骨干骨折的患者均應攝包括髖膝關節股骨干全長X線片，骨盆前后位X線片，既能預防漏診又有利于術前帶鎖釘長度和直徑的選擇。術前盡可能對相鄰部位全面仔細的檢查，最大限度減少漏診，避免漏診發生。

3.2 股骨重建釘配合捆綁固定的特點。股骨干合并同側股骨粗隆間骨折不同于合并股骨頸骨折。合并股骨頸骨折，可用多根釘等處理股骨頸，股骨干鋼板固定，而粗隆間骨折，外側所余骨質甚少，單純用多釘固定，易不穩定而出現髖內翻畸形，用DCS系統加上遠端鋼板固定股骨創傷較大，耗時長，組織暴露廣，失血多，恢復慢。利用重建釘能夠使二處骨折一次手術得到治療，具有創傷小，失血少，固定可靠，符合生物學原理，術后可早期進行功能鍛煉等優勢。以上方法的不足是：對術者的技術要求高、難度大，如術者操作不熟練，有可能造成醫源性損傷。故手術操作應注意以下幾點：①術中牽引助手要配合好熟練掌握牽引技術。此方法對嚴重骨質疏松的患者應慎用。②對于股骨干粉碎性骨折宜行切開復位，盡可能保留骨折塊的血運。合理使用捆綁帶。③注意股骨重建釘插入髓腔的深度及近端鎖釘的方向和長度。④行逆行髓內釘固定時，要注意保護膝關節。⑤于手術過程中間斷應用C型臂監視，確保進釘方向及深度的準確。

參考文獻

[1] KYLE RF.Analysix of six hundrcd and twenty-two intertro-chanteric hip fractures.J Bonc J.int Surg (Am) 1979.61:216-221

[2] 郝春波，王華平.捆綁帶治療四肢粉碎骨折[J].臨床骨科雜志2006.19(5):446-447

[3] 范文平，石永紅.股骨重建髓內釘治療股骨頸或股骨粗隆間骨折合并同側股骨干骨折[J].臨床醫藥實踐雜志，2007.34(6):424-426