頸椎病手術的探討

隨著社會的發展和進步，人口老齡化趨勢的逐年加劇，以及辦公室工作人員數量的快速增長，頸椎病患者的數量亦在逐年增加。自20世紀50年代開展頸前路手術以來，頸椎病手術治療的范圍、手術技巧、手術方式不斷發展，手術的普及率也日趨廣泛。與此同時，由手術治療所帶來的一系列問題也越來越突出。近年來隨著巡證醫學的發展，對頸椎病手術適應證的把握、手術原則的完善以及術后并發癥處理等問題，認識逐漸深入。

1 頸椎病的手術適應證

不是每種頸椎病都具有手術適應癥，脊髓型頸椎病及神經根型頸椎病經3月以上正規保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反復發作且臨床癥狀、體征以及影像學（CT或MRI）表現三者統一的病人群，才具明確的手術適應證；手術時機應在脊髓受壓發生不可逆損害之前，這是提高手術療效的關鍵；但對于保守治療在4～6周病情迅速發展者，有學者認為亦應進行外科干預；病人神經功能及二便功能障礙快速惡化者，應盡早手術。以保證功能的最大恢復。

對椎動脈型頸椎病的認識分岐較大。其手術治療的適應證、效果仍有爭議，對頸椎不穩：水平移位≥3mm或成角位移≥11°以上者如伴椎動脈缺血癥狀可行頸前路融合術；明確的鉤椎關節骨質增生壓迫椎動脈引起椎動脈缺血癥狀者，可斟情選擇側前方減壓術。

2 頸椎病手術治療的原則

手術治療頸椎病的基本原則：為脊髓及神經組織的減壓、恢復頸椎生理曲度及椎間高度以及病變節段的穩定（植骨融合或固定）。

2.1 減壓。頸椎病的致壓因素包括“軟性”的組織如突出的椎間盤、增生肥厚的黃韌帶或后縱韌帶，“硬性”的組織如增生的骨贅、骨化的黃韌帶及后縱韌帶等。從解除脊髓及神經根壓力角度而言，直接減壓應更加理想；但對于致壓因素廣泛或壓迫嚴重無法直接減壓者，可行間接減壓。

2.2 植骨融合。盡管目前已有頸前路減壓后使用人工椎間盤等來保留椎體間活動度的報道，但其臨床觀察時間尚短。植骨融合作為獲得頸椎遠期穩定性的保證仍為標準手術。自體三面皮質骨髂骨植骨是頸前路植骨融合術的金標準。近年來，幾種不同類型的人工骨已應用于臨床。

2.3 固定。為了獲得術后即刻穩定性以便于早期下地活動，減壓植骨后行內固定是有益的；內固定還有助于維持頸椎的生理曲度及椎間高度、防止植骨塊塌陷等并發癥。通過使用內固定，植骨塊脫落、塌陷等并發癥從以往的7～8%下降至2～3%。頸椎病的內固定同樣分為前路固定和后路固定。前路固定系統包括頸前路鋼板、頸前路Cage及人工椎間盤等。

3 頸椎病手術治療中存在的問題及并發癥

頸椎病手術在廣泛開展的同時，由于對頸椎病手術治療原則把握不嚴格，以及技術、條件等方面存在的不足，目前在手術治療方面仍然存在許多問題，有些甚至會給患者帶來嚴重后果。

3.1 減壓不徹底或過分減壓。減壓是獲得良好療效的關鍵，減壓的原則為徹底去除致壓物，但又應盡可能地保留椎節本身結構。合并有椎體后緣骨贅及后縱韌帶骨化者，致壓因素往往難以徹底去除；由于技術操作方面的原因，未能切除增生的后縱韌帶也可導致減壓不徹底。

相反，有些單一節段病變應采用單間隙減壓，但由于術者缺乏經驗而行椎體次全切除，一方面增加了創傷，另一方面由于融合節段的增加，也增加了鄰近節段退變的潛在風險。

3.2 植骨融合方面。植骨融合方面存在的問題主要有:

3.2.1 植骨物塌陷、脫落。不管是使用自體髂骨還是Cage或鈦網植骨，由于植骨物修剪不當或術后固定欠牢靠，均可出現不同程度植骨塊塌陷、脫落，Cage退出或鈦網滑移。

3.2.2 假關節形成。盡管隨著鋼板等內固定技術的發展，前路植骨融合后的假關節形成率已顯著下降，但仍有2～10%的患者由于螺釘的松動、鋼板的斷裂或本身骨質疏松等因素而出現骨不融合。螺釘擰入植骨塊-椎體界面上或椎間隙也是術后假關節形成的原因之一，術中透視可避免，關鍵是應引起術者的足夠重視。長節段融合者假關節形成率高于短節段者。

3.2.3 恢復頸椎生理曲度及椎間高度方面。此方面目前存在的問題主要術者重視不夠而導致生理曲度未糾正或椎間高度未恢復。

3.2.4 固定方面。在頸椎內固定使用方面目前存在的問題比較嚴重。濫用內固定問題一直未得到足夠的重視和有效控制。正如Dick教授所言：近20年來骨科醫生和內固定之間的關系越來越密切，但與此同時患者的治療效果并無明顯改觀。主要表現在：

3.2.4.1 內固定適應證掌握不嚴。如對于頸椎病初期，臨床癥狀輕微且未行保守治療者，或僅有影像學表現而無臨床癥狀者，盲目手術及使用內固定；對相鄰節段的病變使用兩個或兩個以上的Cage，后路減壓中半椎板切除或全椎板切除范圍較小、頸椎穩定性無明顯影響者，附加內固定等。

3.2.4.2 過分使用內固定。頸前路Cage在設計上已滿足了術后即刻穩定性的要求，但國外有學者在應用Cage的同時再輔以鋼板固定，且術后不用外固定，此舉應建立在良好的醫療保險制度以及患者對重返工作的迫切性上，在我國難以廣泛開展，過多的植入物也增加了患者的經濟負擔；有些病例前路手術后已獲得牢固骨性融合，再次行后路手術一般無須再用內固定。

3.2.4.3 盲目或過分依賴內固定。頸椎病手術治療中最關鍵的是減壓，使用內固定僅僅是滿足，早期活動及提供植骨融合條件的輔助手段。

3.2.4.4 內固定的并發癥。頸椎內固定在較為廣泛應用和帶來確切療效的同時，也不可避免地產生了一些與內固定相關的并發癥。

綜上所述，對于一個骨科醫生來說，對頸椎病要有充分的認識，詳細了解病情，選擇有效的治療方案.特別是手術的病人，認真分析，詳細檢查，制定詳細的手術方案，以最大程度的恢復病人的功能，切不能盲目沖動給病人帶來更大的痛苦。

參考文獻

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