出血性腦卒中亞冬眠狀態的護理

摘要：目的：探討出血性腦卒中亞冬眠狀態下的護理措施。方法：回顧性總結130例出血性腦卒中患者，應用小劑量冬眠合劑后建立亞冬眠狀態，并采取合理護理措施。結果：治愈70例，好轉51例，死亡9例。無護理并發癥。結論：正確判斷出血性腦卒中亞冬眠狀態下的意識程度，密切觀察病情變化，加強各項護理，可降低再出血率，預防并發癥，提高治愈率。

關鍵詞：出血性腦卒中 亞冬眠 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0120-01

出血性腦卒中患者由于顱內壓增高，出現頭痛，煩躁不安等癥狀。這些癥狀的出現，可致使再出血發生。卒中后再出血，致殘率、病死率較高，預后不良。早期鎮痛鎮靜治療是出血性腦卒中急性期的常規輔助治療，可以達到解除躁動，防止再出血的目的［1］。建立亞冬眠狀態，可使病人順利度過高顱壓腦水腫期。本文報告130例出血性腦卒中在以降低顱內壓為主的綜合措施的同時，施以亞冬眠，取得較好療效。

1 臨床資料

本組130例。經CT確診：腦出血98例（基底節出血71例、腦葉出血11例、小腦出血12例、腦干出血4例），蛛網膜下腔出血32例。男76例，女54例，年齡45-83歲。入院時神志清楚69例，意識模糊43例，淺昏迷18例。在綜合治療的同時，均接受冬眠治療14-20天。結果，治愈70例，好轉51例，死亡9例。

2 建立亞冬眠狀態

2.1 采用1號冬眠合劑（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，度冷丁100mg），1/3或1/4量肌肉注射，每6小時肌注一次，以保持病人安靜，處于淺睡眠狀態為宜。一般首選1/4量，如達不到上述狀態，可增至1/3量。病情好轉2周后逐漸減量、停用，并給適量的安定類藥物鎮靜數天。

2.2 冬眠合劑與脫水藥物配伍使用。為降低顱內壓，脫水劑在這類病人中為常規用藥。在實施中，我們采用“時間差”交替使用。

2.3 其他輔助措施。頭部冰枕，定時更換。人工冬眠頭部降溫療法具有降低腦的基礎代謝率，使腦對缺氧的耐受力提高，從而改善腦缺氧狀態，減輕腦水腫。本療法保持病人安靜，可減少或避免發生再出血[2]。

3 護理

3.1 觀察意識的變化。意識變化是判斷腦水腫和顱內壓高低的重要指征之一，正確認識意識程度對判斷病情有重要意義[3]。神志清楚的病人，應用冬眠合劑后可喚醒，能正確回答問題，或能完成指令動作，如果患者對呼喚無應答，說明鎮靜過深。意識模糊的病人，冬眠治療后，施以刺激可喚醒，思維和語言不連貫，吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射均存在。如大聲呼喚或對刺激無反應，說明藥物過量或意識障礙加重，護士應及時報告醫生進行處理。對于淺昏迷病人，應觀察壓眶反應、瞳孔對光反射及肢體活動，如昏迷加深，則停用冬眠合劑。

3.2 瞳孔、呼吸、血壓的觀察。注意觀察兩側瞳孔的形狀、大小、邊緣、對稱性及對光反射是否存在。冬眠合劑后，雙側瞳孔略有縮小但對稱。若瞳孔散大、不等大、光反射消失，均應報告醫生處理。觀察呼吸頻率、深度、節律，有無鼾聲呼吸。度冷丁對呼吸有抑制作用，如果呼吸異常，則停用冬眠合劑中的度冷丁。

此類病人血壓一般都較高，是對顱內壓增高情況下為保持相對穩定的腦血流量的腦血管自動調節反應，當顱內壓下降時血壓也會隨之下降。腦出血患者收縮壓在180-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥[4]。蛛網膜下腔出血患者，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監測下，使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩定在正常或者起病前水平[5]。急性期血壓急驟下降表示病情嚴重，應給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。氯丙嗪對外周腎上腺素a受體有較強的阻斷作用，并能直接抑制交感神經，使血管擴張，血壓下降。每次冬眠治療前須測血壓，如收縮壓低于90mmHg，停用一次，繼續觀察血壓變化。

3.3 預防壓瘡。出血性腦卒中需絕對臥床休息4周左右[6]。為了防止壓瘡發生，每2小時翻身一次，按摩受壓部位。患肢放置時注意保持其功能位置。翻身時，要緩慢，不要突然抬高頭部，以免引起體位性低血壓。

3.4 保持呼吸道通暢，防止肺部感染。患者由于鎮靜治療后呼吸道纖毛運動減弱，自潔能力降低，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會[7]。保持環境清潔，空氣新鮮，每日紫外線消毒病室一次，病室溫度保持在18-20℃，相對濕度60%-70%，減少探視及陪護人員。加強口腔護理，定時翻身拍背，促進痰液排出。意識不清者采用側臥位，頭偏向一側，以利呼吸道分泌物排出，對嘔吐和咽喉部有分泌物者及時吸出，保持呼吸道通暢。痰液粘稠給予超聲霧化吸入。所有用物注意消毒、滅菌，嚴格無菌操作。

3.5 營養支持。給予低鹽、低脂、富含蛋白質及維生素的流質飲食。神志清楚的病人，利用兩次冬眠治療間較為清醒的時間喂食。神志不清者起病3天后，如無嘔吐及胃出血，行鼻飼。

3.6 保持大小便通暢。

3.6.1 留置導尿。因冬眠合劑的中樞抑制作用，以及氯丙嗪抑制膀胱逼尿肌收縮，使用冬眠合劑后易出現尿潴留。冬眠治療后，應注意患者膀胱充盈及躁動情況。本組有102例患者出現尿潴留，給予留置導尿。為防止泌尿系感染，每日溫水清洗會陰部，碘伏棉球消毒尿道口2次。并給予生理鹽水250ml加慶大霉素16萬u膀胱沖洗。間歇夾管，每2-3小時放尿一次，或患者有尿意時放尿。

3.6.2 保持大便通暢。臥床過久，胃腸蠕動減弱或排便習慣的改變，易造成便秘，氯丙嗪有致便秘的副作用。可預防性每日給予緩瀉劑口服，或用開塞露通便，以防用力排便使顱內壓升高引起再出血。防止便秘是降低再出血的關鍵[8]。所以保持大便通暢，至關重要。

3.7 注射部位護理。冬眠合劑對局部組織有較強的刺激作用，可引起局部紅、腫、硬節。我們采取散在深部肌注，左右交替。注射局部用50%硫酸鎂溶液熱濕敷，每日2次，每次20分鐘，上述反應明顯減輕。

4 討論

出血性腦卒中患者躁動不安，可導致心率加快，血壓升高，氧耗增加，腦水腫加重，顱內壓增高，甚至出現顱內再出血[9]。建立亞冬眠狀態，可使病人順利渡過高顱壓腦水腫期，避免發生再出血。所以加強亞冬眠狀態下的病情觀察和護理尤為重要。

參考文獻

[1] 張周歡，姜火平.小劑量人工合劑輔助治療出血性腦卒中105例療效觀察[J].臨床醫學，2003，23（8）：55-56

[2] 楊明山，方思羽，阮旭中.神經科急癥診斷治療學[M].第1版.武漢：湖北科學技術出版社，1995：175

[3] 王耀平，麻曉.46例高血壓腦出血病人的臨床觀察與對策[J].中醫臨床研究，2011，3（1）：105

[4] 賈建平.神經病學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2009：246

[5] 賈建平.神經病學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2009：252

[6] 楊和平，任小英.疾病護理常規[M].第一版.成都：四川出版集團·四川科學技術出版社，2005：96-97

[7] 解建.咪唑安定在機械通氣中的應用[J].山東醫藥，2003，43（31）：61

[8] 李珍珍，陳蓮好，韓偉英.便秘與蛛網膜下腔再出血的相關性及護理[J].臨床和實驗醫學雜志，2006，5（11）：1721

[9] 韋美愛，李燕.冬眠合劑一號用于顱腦損傷躁動患者的觀察與護理[J].現代醫藥衛生，2008，24（11）：1712-1713