PICCO的應(yīng)用和護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)06-0154-01

PICCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量技術(shù)）是一項(xiàng)全新的脈波輪廓連續(xù)心排量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，其創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，僅用一中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)心排量，外周血管阻力，心搏量等變化，使危重血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與處理得到進(jìn)一步提高。

我科自2010年1月至2011年7月對(duì)36例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定危重患者進(jìn)行了PICCO監(jiān)測(cè)，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本科自2010年1月至2011年7月對(duì)36例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定危重患者進(jìn)行了PICCO監(jiān)測(cè)，男25例，女11例，年齡21至82歲，平均62.3歲。

2 方法

建立一條中心靜脈通路（頸內(nèi)，鎖骨下靜脈）導(dǎo)管主控接溫度傳感器（型號(hào)PC80109）和換能器測(cè)壓。股動(dòng)脈置入股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（PV2014L16）。導(dǎo)管連接到帶PICCO模塊監(jiān)護(hù)儀（PHILPS）監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈平均壓（MAP）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）、冰鹽水熱稀釋心輸出量指數(shù)（CI）、心臟指數(shù)（CFI）、脈搏波形心輸出量指數(shù)，胸內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI），血管外肺水指數(shù)（EVLWI）和每搏變異度（SVV）。測(cè)量指示劑用15ml的冰鹽水（溫度低于8℃）快速注入（小于4S）中心靜脈置管中，量要準(zhǔn)確，重復(fù)3次，取平均值，避免誤差。

3 結(jié)果

36例患者2例死亡，28例血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，1例因動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞拔除。

4 護(hù)理

4.1 PICCO置管配合。

4.1.1 物品準(zhǔn)備。雙脈腔中心靜脈穿刺1副，動(dòng)脈導(dǎo)管1副、PICCO套件1副（包括1只溫度傳感器、1根帶有動(dòng)脈壓力測(cè)量腔的熱稀釋導(dǎo)管）2副換能器以及相應(yīng)的監(jiān)護(hù)儀模塊和PICCO導(dǎo)線。8℃以下的無菌鹽水100ml，無菌肝素鹽水（肝素100mg加入NS500ml中），沙袋，穿刺消毒物品，搶救物品和藥品。

4.1.2 患者準(zhǔn)備。

4.1.2.1 本科實(shí)施PICCO監(jiān)測(cè)的患者，均存在不同程度的心肺功腎功能衰竭。且高齡、患者居多，因此，穿刺前應(yīng)充分對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，必須做好以下幾方面的工作：①監(jiān)測(cè)患者的凝血機(jī)制；②根據(jù)病情危重程度確定穿刺時(shí)間；③血管的走向、位置；④排除穿刺禁忌癥。

4.1.2.2 心理護(hù)理?；颊呱砩系囊鞴艿兰拜斠汗艿辣姸?，患者家屬往往顯得緊張又無所適從，因此ICU護(hù)理人同應(yīng)充分認(rèn)識(shí)PICCO的重要性和置管可能發(fā)生的不良反應(yīng)并重視宣教工作。置管前應(yīng)告知置管的優(yōu)點(diǎn)，目的和注意事項(xiàng)，減少患者的恐懼感，躁動(dòng)患者可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

4.1.3 PICCO置管配合?；颊呦刃蓄i內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈置管，導(dǎo)管主腔接三通后分別接溫度傳感器測(cè)溫和接換能器測(cè)壓，股動(dòng)脈穿刺成功后置入雙腔股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，一腔連接帶PICCO模塊的監(jiān)護(hù)儀測(cè)量動(dòng)脈血溫，另一腔連接換能器測(cè)動(dòng)脈壓。在置管過程中嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度和呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。對(duì)凝血功能差或穿刺點(diǎn)有滲血的患者，動(dòng)脈穿刺后在穿刺點(diǎn)上方用舉行儀式壓迫6-8小時(shí)。

4.2 PICCO導(dǎo)管護(hù)理。

4.2.1 嚴(yán)格無菌操作，防止因操作不當(dāng)造成感染。①醫(yī)生進(jìn)行穿刺時(shí)要求嚴(yán)格無菌操作和減少穿刺損傷，穿刺困難者可能增加感染的發(fā)生率；②ICU護(hù)理人員定時(shí)嚴(yán)格無菌操作護(hù)理，選擇合適的消毒劑和皮膚消毒法，采用合適的敷料覆蓋，可選擇干燥無菌的紗布或者其它透氣的敷料，一般至少每兩天更換一次敷料，敷料潮濕或者滲血及時(shí)更換，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，消毒范圍應(yīng)大于敷料面積，每次更換敷料時(shí)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。如出現(xiàn)上述狀況及時(shí)進(jìn)行處理；③PICCO導(dǎo)管時(shí)間為10天若局部紅腫則應(yīng)通知醫(yī)生予以拔除，并剪下導(dǎo)管頭端5cm送檢培養(yǎng)。

4.2.2 預(yù)防動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞。動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞原因主要為血栓性堵塞。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察管路連接處裝置有無松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象，保證三通、管路及換能器等連接緊密。監(jiān)測(cè)期間保證持續(xù)壓力維持在300mmHg，使血液不會(huì)倒流至導(dǎo)管內(nèi)。持續(xù)給予肝素鹽水（肝素100mg加入NS500ml）沖洗管道，保證管道通暢，每班調(diào)零點(diǎn)一次、每1-2小時(shí)手動(dòng)沖洗一次，觀察動(dòng)脈插管內(nèi)有無回血，壓力表的指針是否在綠區(qū)。同時(shí)時(shí)觀察皮膚粘膜，穿刺傷口，胃腸道及顱內(nèi)有無出血傾向。對(duì)已經(jīng)堵塞的管道，不能推注沖應(yīng)立即通知醫(yī)生并更換管道。

4.2.3 保證PICCO測(cè)量值的準(zhǔn)確性。做好定標(biāo)、凋零工作。

4.2.3.1 PICCO調(diào)零每班至少調(diào)零一次，調(diào)零方法：將換能器

平患者中線腑中線第4肋（壓力傳感器要與心臟在同一水平），與大氣相通，按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零殺人如麻，直至數(shù)值為零，再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通，調(diào)零完成。

4.2.3.2 PICCO定標(biāo)定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30s以上，經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速（4s內(nèi)）勻速輸入8℃鹽水15ml，動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度下降的變化曲線，通過分析熱稀釋曲線，自動(dòng)計(jì)算得出CO。重復(fù)上述操作三次取平均值，得出PICCO定標(biāo)。測(cè)量過程中避免反復(fù)頻繁測(cè)定，增加心臟負(fù)擔(dān)，勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器的導(dǎo)管避免手溫影響測(cè)量準(zhǔn)確性；避免從中心靜脈注入血管活性藥。

4.3 密切觀察并記錄患者的生命體征變化。嚴(yán)密觀察CVP和PICCO的測(cè)量結(jié)果，以便于及時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃。遵醫(yī)囑予晶體溶液和膠體溶液配合輸入，嚴(yán)格記錄24量。隨時(shí)掌握病情變化，控制好血壓，嚴(yán)防低血壓。使用血管活性藥物要使用微量泵，以小劑量、低濃度、慢速度開始，準(zhǔn)確給藥注意保護(hù)血管。防藥物滲透到血管外造成局總組織壞死。

4.4 觀察有無PICCO導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生如意外拔管，感染，應(yīng)注意觀察記錄四肢皮溫變化及足背動(dòng)脈情況，每日測(cè)量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹，靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。

5 討論

危重患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，既往都是通過無創(chuàng)或者有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、CVP\\補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)來實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)在，PICCO技術(shù)是近年來開發(fā)的新技術(shù)，在容量監(jiān)測(cè)方面從壓力監(jiān)測(cè)發(fā)展為容量監(jiān)測(cè)，減少了干擾容量判斷的因素，同時(shí)還能監(jiān)測(cè)肺水腫情況。因此，對(duì)于正確測(cè)量PICCO數(shù)值和預(yù)防并發(fā)癥，護(hù)理工作尤為重要。護(hù)士在新技術(shù)、新理論中必須自覺的不斷充實(shí)自己的專業(yè)知識(shí)。護(hù)士是實(shí)行個(gè)體化護(hù)理的關(guān)鍵，因此對(duì)于PICCO等新技術(shù)新理論的應(yīng)用，護(hù)理人員必須及時(shí)更新自己的相關(guān)理論知識(shí)，在這項(xiàng)技術(shù)開展之前，我們對(duì)各級(jí)護(hù)士進(jìn)行多次相關(guān)理論和操作的培訓(xùn)，并多次對(duì)現(xiàn)有病例進(jìn)行教育查房，以便護(hù)士都能掌握并熟練實(shí)施醫(yī)護(hù)配合。認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，盡可能避免置管期間的一些不良反應(yīng)。