食管癌采用支架置入術后并發癥的護理

摘要：目的：探討食管癌合并食管和重度食管狹窄患者采用食管內支架置入治療可明顯改善患者生活質量及延長生存時間。由于消化道腫瘤增殖可造成消化道狹窄，不能使內容物通過而產生梗阻癥狀，影響患者生存質量和時間，消化道內支架植入可改善及緩解梗阻現象，提高患者生活質量［1］。方法:將44位（簡稱A組）病人全部采用支架為鎳鈦記憶合金食管加膜支架置入術，將10位（簡稱B組）病人全部采取保守治療（放化療）后進行各方面對比。A組與B組患者人數相差甚遠的原因，是多數患者及家屬對支架置入術的了解比以往更深了，且知道支架置入術無論在治療還是生活上，對患者是百利而無一害的。結果:A組患者食管支架置入成功，術后吞咽困難均明顯改善，延長患者生存時間一般為1-3年。B組患者吞咽困難加重，最后出現嚴重電解質紊亂，縮短生存時間。一般采取化療的患者生存時間為6個月-1年。結論:支架置入提高了A組患者的生活質量，改善了患者的進食條件。

關鍵詞：食管癌 置入治療 支架 并發癥 護理 保守治療

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0155-02

食管惡性狹窄是晚期食管癌患者進食困難的主要原因，嚴重影響患者營養攝入，造成患者體質及生活質量下降，影響患者對腫瘤放化療的耐受，嚴重威脅患者生命。1983年Frimberger首先報道采用金屬內支架治療良、惡性食管狹窄獲得成功［2，3］，1990年Domschke等［2］成功采用自膨式金屬網狀支架（selfexpanding mesh stent，SEMS）治療晚期食管惡性狹窄，成功緩解了患者的進食困難癥狀，延長了患者生命，之后該技術日趨成熟，成為晚期食管惡性狹窄的有效姑息療法。

1 臨床資料

對象。54例，由2006年1月至2011年12月期間，均病理學檢查證實食管鱗癌或腺癌。其中男34例，女20例，年齡59～85歲，平均73.4歲。臨床表現：病灶在食管上段20例，中段13例，下段18例，3例有食管支氣管瘺。根據文獻的吞咽困難分級［3］:0級:無吞咽困難。1級:可進半流食。2級:只能進流食。3級:不能進食或唾液咽下困難。本組病例吞咽困難分級:20例為2級，6例為3級。

2 方法

對A組病人全部采用支架為鎳鈦記憶合金食管加膜支架。對B組患者采取放化療保守治療。

2.1 術前準備。配合醫生做好各種術前檢查，以了解有無手術禁忌證。如有嚴重心肺疾患，無自主吞咽功能，局部炎癥，狹窄部位過高或狹窄嚴重，引導絲無法通過等情況者禁止安裝。術前12h禁食、禁飲。

2.2 心理護理。患者由于受疾病折磨及缺乏對支架置入術的了解，易產生緊張、焦慮和恐懼心理。因此，護理人員應首先向患者及其親屬說明支架置入術具有創傷小、痛苦少、能有效改善吞咽困難等癥狀;向患者介紹手術步驟、方法、術前準備、術后注意事項及預期效果等;介紹本科以往治療經驗和成功的病例，耐心解答患者提出的疑問，以消除患者的緊張、焦慮和恐懼心理，使之以良好的心理狀態主動配合治療與護理。

2.3 食道支架置入方法。患者取平臥位，開始進鏡至食管狹窄上方，明確狹窄上口距門齒及瘺口的距離，插進Savary食管擴張器導絲并固定導絲，退出胃鏡。選取適合的支架，一般來說支架上下端需超出病變兩端2.0～3.0cm，雙蘑菇頭要全覆膜支架。導絲把送入支架置入器狹窄部位，到預定的釋放處，輕輕撤除置入器外套，10～30s后，將導絲和置入器一并退出。再插入內鏡檢查并調整支架位置。

2.4 術后護理。

2.4.1 常規護理。詳細了解患者術中情況，患者取半臥位臥床休息12h，減少食物反流，避免大幅度轉身、彎腰動作，觀察患者頭部自由轉動和抬頭情況，放置高位支架者應指導患者頭部勿過度搖擺，防止支架磨破大血管而出血。嚴密監測生命體征。觀察患者有無心慌、氣短、咳痰、痰中帶血、嘔血以及黑便，如有不適，及時告知醫生。遵醫囑給予止吐、止痛、制酸藥物及抗生素。

2.4.2 飲食指導。術后飲食不當可發生再狹窄或支架移位、變形等不良反應，故應指導患者合理飲食。一般術后4小時可進水，6小時后可進流質，12小時后可進基本正常飲食。飲食指導：囑病人進食是取坐位，禁食冰冷食物，防止支架遇冰水變形。應嚴格限制食物的種類和數量。如無大出血等嚴重并發癥即可進流質如牛奶、豆漿等，如無不適可逐步過渡到半流食和軟食。食物應少渣，注意細嚼慢咽，少量多餐，避免進食刺激性強的食物，如辣椒、姜、蒜、酒等。要避免暴飲暴食引起食物反流。避免進食長纖維的食物，如豆芽、芹菜、瘦肉塊等，以免引起支架移位和阻塞。

2.5 使用有效放化療也是常用的一種食道癌治療方法，放化療包括放療和化療這兩種方法，多用于食道癌中期癌細胞剛剛擴散轉移時，短期療效較好，但是長期使用放化療治療，會造成很強的毒副作用，使患者抵抗力低下。化學藥品即為化學合成藥，研制化療藥物周期較長，投入很大，因此從開發到生產出產品所需大量的資金投入將會在廣大的癌癥使用者身上得到回報。化療藥物尤其是新的化療藥物價格較貴，同時由于化學合成藥嚴重的毒副作用。根據B組患者的病情和患者的身體狀況來決定選用藥物化療，2例患者吞咽困難得到緩解，其余8例患者吞咽困難加重，出現食物反流，聲音嘶啞，氣急和干咳及嚴重電解質紊亂。

3 并發癥的觀察及護理

3.1 疼痛。其發生原因為：①支架膨脹局部黏膜炎癥水腫或壓迫所致；②胃、食管反流引起胸骨后燒灼樣疼痛［4］。Han認為胸痛程度和支架直徑成正相關，支架直徑越大，通暢性越好，胸痛感越強［5］。本組22例出現上述癥狀，4例合并有肩胛骨處疼痛。但多數患者這些癥狀于2-3天后好轉，4例病人持續疼痛約1個月，予口服止痛藥后癥狀緩解不明顯。護理向患者和家屬解釋，給予精神上的安慰和鼓勵，使其樹立信心，增強心理承受能力。除予以飲食護理、口腔護理外，可給予止痛處理，包括遵醫囑予以止痛藥。若胸骨后疼痛明顯，可給予0.5%普魯卡因液含漱或者口服康復新液。并遵醫囑給予抗生素加激素抗炎及止痛藥口服，對劇烈疼痛者暫停放療，待癥狀緩解后再行放療。結果本組22位病人經上述對癥處理后，疼痛均緩解。

3.2 出血。出血是安裝支架后的嚴重并發癥之一，因支架兩端膨脹張力較高，壓迫食管使局部缺血、壞死、潰瘍形成所致。有的支架附有防止支架移位的倒鉤，出血也可能與鉤刺損傷食管壁有關［6］。食管支架置入后再行放療，造成的放射損傷，同樣增加了出血危險。所以，放療是食管支架出血的危險因素［7］。護理術后嚴密觀察患者生命體征、面色，如有面色蒼白、血壓下降、吐血或黑便等應密切觀察出血量及性質，及時報告醫生。食管擴張術中或多或少都會有出血，一般經靜脈輸入止血劑、肌肉注射立止血、口服云南白藥或去甲腎上腺素、服用粘膜保護劑等方法，多可止血。大出血的急救治療［7］:①盡快建立靜脈通道補充血容量，急救出血性休克，同時靜脈推注止血藥、血管收縮劑。②食管內灌注冰鹽水。③尋找出血相關動脈，球囊導管壓迫止血。④抗心律失常，止咳止嘔等。⑤出血止住后數天病情穩定，當機立斷取出支架。結果本組有1例少量出血患者，經上述對癥處理后，出血停止。

3.3 惡心嘔吐、流涎、呃逆。由于支架刺激，特別是超過10cm的長支架易發生惡心嘔吐。護理護士應觀察嘔吐物的性質、量及嘔吐后有無梗阻癥狀，防止支架隨嘔吐脫出。并指導病人嘔吐時頭偏向一側或側臥位，避免誤吸。本組12例出現上述癥狀，遵醫囑給予甲氧氯普胺肌肉注射或格拉司瓊靜脈注射后緩解。護士應觀察用藥后的效果。

3.4 胃食管反流護理。應觀察患者有無噯氣、反酸、上腹部燒灼感等胃食管反流現象，指導患者進餐時取坐位，飯后站立或坐0.5～1h，睡前不進食，睡眠時取半臥位或高枕位，使胃內容物流入腸腔，減少反流性食管炎的發生，適當服用胃動力藥、制酸劑及粘膜保護劑。避免嗆咳，如患者有咳嗽、發熱，應報告醫生及時抗感染處理。結果本組4例發生食管返流，經過上述處理后好轉。

3.5 支架移位、脫落。支架置入后可因狹窄段較短，支架附壁作用力小，在吞咽固體食物時推動支架引起移位，也可因支架移位、過短、擴張不全、留置在胃內端過長及腫瘤向內生長，而引起支架梗阻，再次發生吞咽困難。護理為防止支架的移位，滑脫，囑患者靜臥24h，術后8h后開始進流食，24h后開始進半流食，第3天開始指導患者進普食。進食初期速度要慢，食物要細、軟，忌粗纖維硬性食物，如韭菜、牛肉等；飲食宜溫熱，忌冷飲、冷食，以防支架移位，脫落或變形，若患者嘔吐劇烈，應及時對癥治療。術后避免患者劇烈咳嗽、嘔吐及加強呼吸道護理。咳嗽的患者給予抗炎鎮咳處理。處理支架、脫落需要2~4次復位或者重新置入。結果本組1病例發生，行了第二次支架置入術。

3.6 再狹窄。覆支架的使用避免了腫瘤組織生長通過支架的網狀空隙突入支架造成再狹窄。再狹窄的發生主要由于腫瘤組織生長超過支架上下口而引起。放置支架后期如發生進食困難，應考慮由于腫瘤生長而引起再狹窄。置入支架處食管喪失蠕動功能，且內壁不光滑，食物通過時易發生堵塞，有報道發生率為2%～19%［8］。護理病人臥床休息，嚴密觀察生命體征的變化，觀察有無胸痛、腹痛、嘔血、黑便、進食嗆咳等情況，發現問題及時與醫生聯系。常采取在內鏡治療再狹窄，大部分病人術后會出現胸骨后疼痛、不適感，基本上能忍受，無需特殊處理。但應予以安慰、解釋，讓病人了解支架擴張后有外膨力，1周后可自行收縮，擴張至應有的直徑，疼痛不適或異物感會逐漸減輕、消失。疼痛嚴重者給予鎮痛劑。支架術后病人的飲食護理非常重要。食管癌病人常有速食習慣，置入支架后這部分食管喪失蠕動功能，內壁欠光滑，特別是進固體食物時容易發生阻塞。術后可進少量流質，若進食無嗆咳囑病人少量多餐，次日根據病人病情從少量流質過渡到半流質或半固體食物。進食時細嚼慢咽，忌粗糙硬性食物。進食時取坐位，用餐后多飲水，以清潔殘留于支架上的食物，防止食物阻塞食管。禁用冷食物，以防支架收縮移位、變形或脫落。術后第2天行X線攝片觀察支架展開及位置，以后定期復查。也可以行放射治療。本組1例由腫瘤生長引起再狹窄后在胃鏡下行治療。

4 減少并發癥的其他方法

4.1 氣囊導管擴張加自制套管在食管內支架置入術中的臨床應用［9］。通過氣囊擴張后，將自制套管通過吻合口狹窄段，減少了吻合口與食管縱軸的角度，使支架置入器的操作在套管內進行，避免了支架置入器在擴張的食管內操作而可能造成的食管穿孔、出血、吻合周圍組織水腫等并發癥。

4.2 放化療。術后放化療能降低再狹窄和反流性食管炎的發生率，但食管氣管瘺、穿孔、出血、支架移位等并發癥增加，故術后是否行放化療需權衡矛盾［10］。

5 出院指導

食管支架置入術雖能緩解吞咽困難癥狀，改善營養狀況，但易發生食物嵌頓、支架移位，晚期可能并發再狹窄，指導患者避免進食粗糙、質硬、過冷或過熱食物，進食宜細嚼慢咽，進食后宜飲適量溫開水。支架置入術只是姑息療法，病情允許需進行化療、放療;勿劇烈活動，避免大幅度地旋轉身體，彎腰等活動，注意休息;支架置入3個月復查胸片，了解支架位置是否正確，有無移位、脫落等情況;以后半年或1年復查1次，如有不適及時返院治療。

6 結果

A組患者食管支架置入成功，所有患者吞咽困難明顯緩解甚至消失，術后1-3周可進流質食物者41例（89%）。5例于3-6個月后再次出現不能進食。采取支架置入術患者平均壽命延長1—3年。

本組22例出現胸骨后疼痛，少量出血1例，惡心嘔吐、流涎、呃逆12例，胃食管返流4例，支架移位1例，1例再狹窄。未出現大出血、食管穿孔、心律失常與膿胸、食物嵌頓等并發癥。

B組患者采取化療，2例（20%）患者吞咽困難得到緩解，其余8例患者吞咽困難加重，出現食物反流，聲音嘶啞，氣急和干咳及嚴重電解質紊亂，未明顯延長患者壽命和提高生存質量。

根據統計學分析示：食管CA采取支架置入術比采取化療的患者平均壽命要延長1—2年。

7 討論

食道支架置入術是晚期食道癌常用的治療技術。對食道梗阻、吞咽困難的病人有立竿見影的效果，此種手術雖然不能對腫瘤直接治療，但患者吞咽困難的癥狀得以緩解，營養狀況得以改善，從而延續了生命，也為進一步治療疾病贏得了時間。通過護理，本組患者在支架置入過程中及術后24h均未出現心律失常，其中有22例術后出現胸骨后疼痛，少量出血1例，惡心嘔吐、流涎、呃逆12例，胃食管返流4例，分別遵醫囑予止痛，止血，抑制胃酸分泌等對癥治療，并予安慰，囑其安靜臥床休息后緩解。有一位病人在一次進食較多食物而阻塞于支架部，造成吞咽困難，X線鋇餐發現支架向下移位，給予取出后重新置入，通過這次教訓，我們在患者支架置入前后加強了飲食方面的宣教，以后就沒有再出現這一現象。化療很強的毒副作用，使患者抵抗力低下，新的化療藥物價格較貴。大部分病人均不能接受你副作用，而選用簡單快捷的支架置入術。

參考文獻

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